剖宫产术后大出血致子宫次全切1例

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1临床资料

患者，23岁。因停经39w，阴道见红1d，腹痛半天于2013年4月18日入院。入院时查腹围99cm，宫高30cm，头先露，已衔接，宫缩不规律，胎心140次/min，胎膜未破，头高-2，宫颈容受80%，宫口未开。骨盆外径27-29-20-9cm。辅助检查：血型A，RH（+），心电图：窦性心律，T波异常，血常规：HB：109g/L，PLT：110*10^9/L，肝肾功、出凝血及尿常规无明显异常，B超：宫内单活胎，头位。于4月19日02：00开始规律宫缩自然临产，观察产程，因第二产程延长，持续性枕后位于4月19日13：50～14：30在腰硬联合麻醉下行急诊子宫下段横切口剖宫产术，术中见子宫增大约9月孕大小，于13：58以LOP顺利取出一男活婴，外观无畸形，Apgar评分：10-10-10分，羊水量约500ml，色清，混入少许胎脂，胎盘胎膜于3min后人工剥离，取出完整，子宫切口予以缝合，查无出血，手术顺利，出血约200ml，术后于14：40安返病房，术后予以静滴"青霉素钠及缩宫素注射液等"预防感染、缩宫等对症支持治疗，严密观察产妇生命体征、子宫复旧、切口及阴道流血情况。患者于17：00发现阴道大量流血，伴有血凝块，约500ml，诉头晕，查体：心率98 次/min，血压120/70mmHg，面色稍苍白，子宫平脐上一横指，质软，轮廓不清，给予持续按摩子宫，氧气吸入，直肠塞入米索前列醇600ug，建立静脉第二通道，快速输注平衡液500ml，下病重，给予氧气吸入等处理后阴道出血减少，严密观察阴道流血情况，于17：35再次出现阴道较多流血，患者诉气紧、胸闷、眼花、嗜睡，查体：监测心率180次/min，血压70/30mmHg，呼吸28次/min，氧饱和度99 %，面色稍苍白，查体：子宫平脐下一横指，质软，轮廓欠清，消毒外阴戴无菌手套检查阴道，发现阴道及宫颈口多量血凝块，掏出阴道积血块约1000g，继续给予持续按摩子宫，子宫收缩稍好，阴道出血停止，有输血指征，急诊合血"A"型红细胞悬液4u、冰冻血浆600ml，建立静脉通道3个，快速补充液体、聚明胶肽注射液1000ml，扩容纠正休克，卡前列素氨丁三醇注射液1ml im，静滴缩宫素20u等，请求医院内大会诊抢救；18：10 患者诉气紧好转，嘴唇较前稍红润，监测心率133 次/min，血压96/46mmHg，呼吸24次/min，氧饱和度99 %；18：23观察阴道又有较多出血，监测心率143次/min，血压121/70 mmHg，呼吸24 次/min，氧饱和度100 %。持续按压子宫（阴道与腹部同时挤压子宫），子宫仍较软，轮郭不清，又掏出阴道内血凝块约100g，产后出血共约2000ml。18：45再次合血"A"型红细胞悬液4u、冰冻血浆600ml。考虑保守治疗效果较差，与家属沟通后，拟行急诊剖腹探查术。产妇于4月19日18：55～20：30在气管插管全身静脉麻醉下行急诊剖腹探查术，术中见子宫如4+月孕大小，呈囊袋状，质软，子宫色泽苍白，切口处无出血，手术时先行按摩子宫，同时行子宫动脉的上行支结扎、下行支结扎、卵巢子宫动脉结扎、改良式B-Lnch缝合止血，子宫收缩仍差，质软，呈囊袋状，经与家属讲明患者的风险后决定行子宫次全切术，患者家属表示同意，手术按常规步骤进行，双侧附件外观未见异常，术中麻醉成功，效果满意，术中生命体征平稳，术中出血少，约30ml，手术顺利，术毕送入ICU重症监护治疗，但术毕发现手术床的护理垫上出血较多，加上从病房到手术室的推车上的护理垫上的出血合计约1000ml。术后入ICU进行重症监护观察治疗，术后诊断：①产后出血；②子宫收缩乏力；③失血性休克；④失血性贫血；⑤G1P1 39+1w宫内孕单活胎LOA剖宫产一男活婴；⑥足月成熟儿；⑦第二产程延长；⑧持续性枕后位。于4月21日产妇情况稍好转后转回本科继续给予预防感染、输血、对症等治疗，于4月23日复查血常规：白细胞（WBC）7.6×109/L，血红蛋白（HGB）76g/L，红细胞压积（HCT）0.223，嗜中性粒细胞百分数（NEU%），82.2%，肝肾功：总蛋白（TP）48.9g/L，白蛋白（ALB）26.8g/L，葡萄糖（GLU）3.81mmol/L，血清钾（K）2.97mmol/L，血清钠（Na）147.4mmol/L，血清氯（Cl）112.5mmol/L，给予口服"氯化钾缓释片"补钾、口服"多糖铁复合物胶囊 300mg qd"补血治疗及口服蛋白粉纠正低蛋白血症等对症治疗。患者于4月26日痊愈出院。

2讨论

产后出血（PPH）是指胎儿娩出后24h内失血量超过500ml。产后出血是分娩期严重的并发症，占分娩总数的2%～4%。产后出血是全球孕产妇死亡的主要原因，也是导致我国孕产妇死亡的首位原因，占死亡原因的54%。

2.1产后出血病因 PPH多发生在胎儿娩出后2h内，可发生在胎盘娩出之前、之后或前后兼有。阴道流血可为短期内大出血，亦可长时间持续少量出血。一般为显性，但也有隐性出血者。PPH的原因依次为子宫收缩乏力、软产道裂伤、胎盘因素及凝血功能障碍。其中子宫收缩乏力占PPH的70%。

2.2临床表现 临床表现主要为阴道流血、失血性休克、继发性贫血，若失血过多可并发弥散性血管内凝血。症状的轻重视失血量、速度及合并贫血与否而儿不同。短期内大出血，可迅速出现休克。需要注意在休克早期由于机体内的代偿机制患者生命体征如脉搏、血压等可能均在正常范围内，但此时仍需要严密监测，对共风险因素进行早期识别，评估出血量并进行积极救治。如产妇原已患贫血，即使出血不多，亦可发生休克，且不易纠正。因此，对每个产妇必须作全面仔细的观察和分析，以免延误抢救时机。

2.3护理措施

2.3.1一般护理 ①：首先患者取平卧位，必要时可取头低足高位，以利于下肢静脉回流，注意保暖，预防并发症的发生；②吸氧：给予患者高流量吸氧（4～6 L/min），必要时面罩给氧，观察面色、口唇等；③基础护理：严密监测患者的生命体征，观察其面色、四肢感觉、子宫收缩及阴道出血情况等，观察并记录出血量、尿量及尿液性质，做好会阴的护理，保持会清洁，预防感染；④对症处理：协助医生边抢救边查找出血原因，配合医生采取行之有效的止血措施，预防并发症的发生；⑤环境处理：保持空气流通新鲜，安静适宜休息，并注意保暖。

2.3.2饮食护理患者病情平稳后，嘱其增加营养，进食高热量、高蛋白、高维生素的食物，以增强抵抗力，利于患者尽快恢复健康。

2.3.3心理护理 做好产后出血患者的心理护理。对患者给予情感上的支持，耐心的鼓励患者，细心的关爱患者，通过积极有效的心理护理措施改善患者的不良情绪，获得患者及家属的理解和陪护，从而保证抢救及护理措施的顺利进行。

2.3.4健康教育对产妇进行健康宣教，使其对产后保健及新生儿护理相关知识有所了解，指导产妇正确喂养方法，嘱其胎儿娩出后30min吸吮两侧以刺激子宫收缩，预防产后出血，告知产妇产后42d门诊复查[1～3]。

参考文献：

[1]丰有吉，沈铿.妇产科学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2005：210-213.

[2]李洪玲.母婴护理[M].河南：河南科学技术出版社，2005：131-135.

[3]林建华，林其德，等.益母草注射液预防产后出血促进子宫收缩的多中心临床研究[J].实用妇产科杂志，2009，25（1）：44-46.编辑/许言