肠系膜损伤的早期诊治

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摘 要 目的：探讨肠系膜损伤的早期诊断及治疗。方法：回顾46例肠系膜损伤患者的临床资料，对其诊疗过程进行分析。结果：46例 肠系膜损伤患者，根据其受伤情况，结合腹穿、B超、CT等检查，及时进行诊断、手术探查，其中8例行小肠部分切除，5例脾脏切除，1例左肝部分切除，肝修补1例，乙状结肠造瘘3例，余行肠系膜血管修补、结扎治疗。结论：对于闭合性肠系膜损伤患者，术前明确诊断较困难，把握剖腹探查指征，及时的手术治疗可明显提高治愈率、降低死亡率。

关键词 肠系膜损伤 诊断 治疗

中图分类号：R657.2 文献标识码：B 文章编号：1006-1533(2012)05-0024-02

对于腹部闭合性损伤，大多关注腹腔实质性或空腔脏器的损伤，因为通过患者临床症状或影像学检查，一般都能作出早期诊断。但对于肠系膜损伤，由于起病隐匿，临床表现不典型，早期诊断较为困难，往往在患者出现休克征象或是合并有其他脏器损伤时通过剖腹探查才得以明确诊断，这不仅延误病情，耗费医疗资源，同时也影响患者的预后，因此，如何提高肠系膜损伤患者的术前诊断，无疑是提高治愈率，降低死亡率的关键所在。上海市曙光医院自2005年9月-2011年5月共收治肠系膜损伤患者46例，笔者对其病例资料进行回顾性分析，总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

上海市曙光医院自2005年9月-2011年5月收治的肠系膜损伤患者46例，男44例，女2例；年龄20～53岁，平均年龄30.7岁；均有外伤史，其中交通事故39例（大型汽车致伤37例，小型汽车致伤2例），高空坠落致伤5例，腹部踢踹致伤2例；所有患者均为闭合性损伤，受伤至就诊时间40 min～18 h。临床表现：均有不同程度腹痛、腹胀，部分患者合并有腹膜炎体征，其中8例患者来院时已出现休克征象；来院后常规行腹腔穿刺，36例有不凝血；B超检查，有腹腔积液39例，肝破裂2例，脾破裂4例；CT检查有不同程度腹腔积液；所有46例患者都存在不同程度小肠及结肠系膜损伤，其中合并脾破裂5例，合并肝破裂2例（1例同时合并有肝脾破裂），合并小肠穿孔8例，合并结肠挫伤3例、穿孔2例，合并胰腺损伤2例，合并肾挫裂伤2例，合并十二指肠断裂1例。

1.2 治疗

所有46例患者均通过手术证实，其中36例患者经腹腔穿刺抽得不凝血后急诊行剖腹探查，余10例经保守治疗6～24 h，腹痛不缓解，且有加重，生命体征不稳定，再行手术探查；出血量500～4 000 ml不等；术中见肠系膜毁损8例，最长累及小肠1.2 m，最短累及小肠50 cm，均行小肠部分切除、吻合；在肠系膜血肿清除后，见动脉性出血5例，3例结扎，2例因近肠系膜血管根部破裂出血，而行血管吻合，静脉性出血28例，给予结扎[1]，余13例为渗血，合并脾破裂5例，在先行止住肠系膜血管出血后行脾切除术，肝破裂2例，1例行肝脏修补，1例行左半肝切除，十二指肠横断1例，行断端吻合后再行胃、空场造瘘，胰腺损伤1例行胰包膜切开，血肿、坏死组织清除、引流，1例行胰体尾切除，合并小肠穿孔3处及以上3例，2例行小肠部分切除，1例3处修补，2处以下穿孔5例，合并升结肠挫伤1例，乙状结肠挫伤2例，行修补术，1例乙状结肠挫伤浆肌层，修补后发生乙状结肠瘘，再行乙状结肠造瘘，乙状结肠穿孔2例，直接行乙状结肠造瘘术。

2 结果

十二指肠横断经吻合后并发十二指肠瘘，经十二指肠外置造瘘，腹腔感染控制后回纳治愈。1例乙状结肠浆膜损伤修补后并发乙状结肠瘘，再次行乙状结肠造瘘， 3个月后回纳。本组患者无1例死亡。

3 讨论

3.1 损伤机制

以往，相对于腹腔实质脏器、空腔脏器损伤，肠系膜损伤较为少见，随着交通运输业的发展，快速路的大量建成，其发生率呈逐年上升趋势，特别是疲劳驾驶、夜间驾驶、酒后驾驶等人群，呈高发态势，本组患者的肠系膜损伤有39例为车祸所致。可能的损伤机制：高速运行的汽车突然减速，造成驾驶员腹部与汽车方向盘产生猛烈撞击，由于肠系膜相对于小肠较为固定，加之后方为坚硬的脊柱，使肠系膜发生强烈的牵拉、碾压，造成肠系膜的撕裂，轻者出现肠系膜挫伤、血肿形成，重者造成腹腔内大出血；腹部的踢踹，原理相似；另外，在高空坠落致伤时，特别是患者在饱腹状态下，患者腹部突然的减速，由于肠管的重力牵拉，超出了肠系膜承受力，导致肠系膜牵拉受损、肠系膜血管损伤。

3.2 诊断

1）腹腔穿刺：目前来说，腹腔穿刺对于本病的诊断不失为一种及时有效的方法，据汪东文报道，阳性率可以达到83.9%[2]，而本组患者术前腹腔穿刺阳性率也达78%，可能与损伤后首诊时间有关；对于那些尚未造成血液动力学波动的小量缓慢的出血，可以选择暂时观察，必要时可考虑做腹腔灌洗[3]，可以明显提高阳性率。2）B型超声波检查：由于其价廉、操作简便、无创，目前也被较广泛应用，对于腹腔积液可以明确作出判断，特别是动态的观察，也可明显提高诊断率。3）腹部CT：随着CT的广泛应用于临床，对于肠系膜血管损伤也积累了一定的经验，特别是螺旋CT的检查，可以明显提高此病的诊断正确率，对肠壁血肿、肠系膜血肿、肠袢间或肠系膜积液等，CT都有很高的定性、定位价值[4]。4）血管造影（DSA）：应是目前诊断肠系膜血管损伤最有效、最可靠的方法，同时也可用于治疗，但由于其操作繁琐，价格昂贵，特别是对于那些出血量大，来院时即存在有血流动力学不稳，或者是合并有多脏器损伤的患者，可能潜在较大风险，因此，临床较少应用，但对于那些出血量少，诊断不很明确的患者，不失为有效的诊疗手段。

3.3 治疗

肠系膜血管损伤早期即会出现休克，特别是在合并有多脏器损伤的情况下，如果进行过多不必要的检查，往往会延误最佳手术时机，轻者出现肠管坏死，严重者出现肠穿孔、腹膜炎甚至是感染性休克而危及患者生命，因此，术前检查提示腹腔内有中到大量积液的患者，应放宽手术指征[5]，剖腹探查也是诊断腹部血管损伤的重要诊断手段，而且其他的腹部损伤也需手术治疗[6]，及时的剖腹探查无疑会明显降低死亡率、致残率。

手术切口以能充分暴露为宜，手术中应先止血，在获得良好的手术视野的前提下，再仔细探查，对于肠系膜挫伤和较小的肠系膜血肿可不作处理，对于较大的肠系膜血肿应切开腹膜探查，对于不影响肠管血供的血管可以选择结扎、缝扎，而肠系膜血管主干或较大分支，应给予修复，对于不能修复者，可考虑血管移植或人工血管修补或者是肠管部分切除（在不影响术后肠道功能的情况下），但切记手术应尽量简单、快速、有效。对于结肠系膜损伤，特别是左半结肠、乙状结肠，建议二期吻合，本组1例乙状结肠损伤修补后，发生肠瘘，值得警惕。对于肠系膜静脉损伤，可以选择结扎，但对于较大静脉的损伤，原则上建议修复。

参考文献

[1] 吴作株，方军，陶礼钧，等.56例肠系膜损伤的诊治分析[J].浙江创伤外科，2006，11（5）：398-399.

[2] 汪东文，宋军，邓宏武，等.闭合性肠系膜损伤的诊治[J].中国现代医学杂志，2007，17（1）：111-113.

[3] 吴孟超，吴在德. 黄家驷外科学[M]. 7版. 北京：人民卫生出版社， 2009： 1318-1324.

[4] 曾红辉，张浩，赵欣，等.螺旋CT诊断闭合性肠及肠系膜损伤的临床价值[J].影像诊断与介入放射学，2008，17（4）：168-170.

[5] 高原，张匀，陈作兵，等.腹腔积液对腹部空腔脏器损伤的诊断意义[J].中华创伤杂志，2005，21（2）：145-146.

[6] 郭松永.腹部血管损伤综合救治的进展[J].浙江创伤外科，2010，15（1）：123-126.

（收稿日期：2011-12-13）