每搏量变异度在感染性休克患者容量预测中的价值

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DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.11.013

基金项目：合肥市科技局科研计划项目（2008-23）；合肥市医学重点学科建设计划

作者单位：230001 合肥，安徽医科大学第三附属医院 合肥市第一人民医院ICU

通信作者：张琳，Email：

【摘要】目的 探讨每搏变异度（stroke volume variation，SVV）在感染性休克患者容量评估中的应用。方法 前瞻性观察研究，对2009年12月至2012年3月，合肥市第一人民医院ICU收治的32例机械通气感染性休克患者给予补液试验（生理盐水250 mL于10 min内静脉输注），采用FloTrac/Vigileo监护系统监测心脏指数（cardiac index，CI）、每搏输出量（stroke volume，SV）、外周血管阻力指数（systemic vascular resistance index，SVRI）、SVV等血流动力学指标。以SV增加值（ΔSV）>10%为容量反应阳性，分为反应组和无反应组，组间比较应用两独立样本 t 检验；容量负荷试验前后比较应用配对 t 检验；变量相关性采用Pearson相关分析；受试者工作特征曲线评价SVV、中心静脉压（central venous pressure，CVP）、平均动脉压（mean artery pressure，MAP）以及容量负荷试验前后CVP变化值（ΔCVP）、MAP变化值（ΔMAP）预测容量反应性的价值。结果 32例患者共行54次补液实验，其中反应组35例次，无反应组19例次。反应组补液实验后SV较之前明显增加[（83.6±15.6） mL vs.（68.5±14.2） mL，P0.05）。每搏变异度（SVV）与ΔSV呈正相关（ r =0.522，P

【关键词】感染性休克；每搏变异度；容量反应；补液试验

The value of stroke volume variation in prediction of responsiveness to fluid resuscitation in patients with septic shock PENG Song，ZHANG Lin，ZHONG Ming-mei，ZHANG Jing，HAO Ming-wei，ZHANG Che-ming.Department of Intensive Care Units， The Third Afiliated Hospital of Anhui Medical University，The First People’s Hospital of Hefei， Hefei 230001，China

Corresponding author： ZHANG Lin ， Email：

【Abstract】Objective To determine whether stroke volume variation （SVV） in relation to volume loading in mechanically ventilated patients with septic shock. Methods Data of thirty-two mechanically ventilated patients with septic shock admitted from Dec 2009 to May 2012 were prospectively analyzed. Cardiac index （CI）， stroke volume （SV）， systemic vascular resistance index （SVRI） and stroke volume variation （SVV） were measured by FloTrac/Vigileo before and after fluid resuscitation （250 mL saline in 10 min）.Patients with an increase in SV （ΔSV）≥10% and

【Key words】Septic shock；Stroke volume variation；Volume responseness；Fluid challenge

感染性休克是当前重症病房的主要死亡原因之一，也是当代重症医学面临的主要焦点和难点。对感染性休克的治疗，国际严重感染和感染性休克治疗指南提出，在6 h内完成早期目标导向的液体复苏治疗 （EGDT）[1]，其内涵是要求恢复适当的血容量水平。然而，感染性休克患者的心功能往往成为液体复苏的限制因素，表现为对容量治疗无反应，即通过快速补液及增加心脏的前负荷，并不能提高心输出量，反而可能增加肺水肿的风险。预测容量反应性可以避免盲目补液和降低补液风险，对指导容量治疗有重要的临床价值。每搏量变异度（SVV）是判断机体对液体治疗反应性的一个新指标，具有预测循环系统对液体反应性的能力。目前国内多以PICCO监护系统监测SVV，本研究以FloTrac/Vigileo监护系统监测SVV，探讨SVV与感染性休克患者血容量变化的相关性，以便为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象及选择标准

1.1.1 研究对象 本研究为前瞻性观察研究，连续选择2009年12月至2012年3月合肥市第一人民医院ICU收治的机械通气感染性休克患者。研究方案经本院医院伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。

1.1.2 入选标准 （1）参照2001年美国胸科医师学会 （ACCP）/重症医学会（SCCM）标准[2]诊断感染性休克；（2）需机械通气；（3）临床医师认为可以补液试验，需要行血流动力学监测。

1.1.3 排除标准 （1）合并神经源性休克、颅脑外伤患者；（2）存在补液试验禁忌证（心力衰竭、急性冠状动脉综合征、心源性休克和容量过负荷的证据）；（3）存在动脉置管禁忌者；（4）年龄小于18 岁、妊娠、患者或家属拒绝动脉置管等治疗；（5）疾病终末期预计24 h内死亡的患者；（6）存在房颤患者。

1.2 监测指标及方法

1.2.1 基础治疗 心电监护仪持续监测患者生命体征。按照感染性休克指南给予相应治疗，如：血管活性药物控制血压；根据血红蛋白水平给予补充红细胞悬液，使血细胞比容（HCT）达到30%以上；在患者入选后1 h内经验性抗感染治疗；积极去除可能的感染源；积极控制血糖；充分镇静、肌松，限制平台压

1.2.2 监测指标 常规穿刺桡动脉，固定动脉导管，接压力延长管与FloTrac传感器，并与Vigileo监护仪连接，输入患者的身高、体质量、年龄、性别等一般资料，持续监测心率 （HR）、平均动脉压（MAP）、心输出量指数（CI）、每搏输出量（SV）、每搏变异度（SVV）、中心静脉压（CVP）、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、外周循环阻力指数（SVRI）等指标。

1.3 补液试验

1.3.1 指征 当患者存在以下指标提示组织灌注不良[3]，可行补液实验。（1）SBP 40 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）；（2）尿量100 次/min；（4）乳酸> 2.0 mmol/L；（5）仍需大剂量血管活性药物维持血压[多巴胺> 5 μg/（kg·min）或使用去甲肾上腺素]；（6）中心静脉血氧饱和度（ScvO2）

1.3.2 补液试验实施 250 mL生理盐水于10 min内滴完。补液试验期间不调整镇静药物、血管活性药物及正性肌力药物剂量，不调整呼吸机参数，保持其他治疗液体输注速率不变。

1.3.3 补液试验阳性标准 以补液试验后SV增加≥10%定义为容量有反应性，

1.4 观察指标

分别记录补液试验前（基础状态）及补液试验后立即记录患者心率、MAP、CI、SV、SVV、CVP、SVRI、ScvO2，连续测定3次，取平均值，计算ΔSV：ΔSV=（SV补液试验后-SV基础状态）/SV基础状态×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件包，通过 Kolmogorov-Smimov方法进行样本正态性检验，计量数据以均数±标准差（ x±s ） 表示，自身比较用配对 t 检验，两组比较用独立样本 t 检验，变量相关性采用Pearson相关分析；受试者工作特征曲线（ROC）分析SVV、CVP、MAP以及容量负荷试验前后CVP变化值（ΔCVP）、MAP变化值（ΔMAP）等容量反应性指标，及预测容量反应性价值，以曲线下面积 （AUC）和95% CI 表示，以P

2 结果

2.1 患者补液试验前后血流动力学资料

患者一般资料见表1。32例患者共行54次补液试验（中位数=2 次/人，四分位间距=1 次/人）。其中反应组35例次，无反应组19例次。血流动力学相关参数见表2、表3。补液试验前后血流动力学指标具有可比性。反应组补液试验前后SV、CI明显增加（P

2.2 相关性分析

每搏变异度（SVV）与ΔSV呈正相关（ r =0.522，P=0.000），ΔMAP与ΔSV呈正相关（ r =0.363，P=0.007），ΔCVP与ΔSV无明显相关性（ r =0.166，P=0.230）。见图1～3。2.3 ROC曲线评估

ROC曲线评估补液试验前SVV的分析结果示，AUC为0.898（95% CI ：0.796～1.000），P

ROC曲线评估补液试验前MAP及ΔMAP的分析结果示，AUC分别为0.425（95% CI ：0.249～0.601）和0.750（95% CI ：0.618～0.881），P值分别为0.365和0.003。 见图4。

ROC曲线评估补液试验前CVP及ΔCVP的分析结果：AUC分别为0.592（95% CI ：0.437～0.746）和0.413（95% CI ：0.257～0.568），P值分别为0.269和0.293。见图4。

表1 患者一般临床资料（ n =32）

Table 1 Baseline data of patients（ n =32）

注：AECOPD：慢性阻塞性肺部急性发作；APACHE Ⅱ评分：急性生理和慢性健康评分；PEEP：呼气末正压；BSA：体表面积；ARDS：急性呼吸窘迫综合征；ARF：急性肾功能衰竭

图1 SVV与 ΔSV 相关性分析

Fig 1 The correlation between SVV and ΔSV

图2 ΔMAP与 ΔSV 相关性分析

Fig 2 The correlation between ΔMAP and ΔSV

图3 ΔCVP与 ΔSV 相关性分析

Fig 3 The correlation between ΔCVP and ΔSV

表2 补液试验前后两组患者血流动力学资料（ x±s ）

Table 2 Hemodynamics parameters before and after volume challenge in two groups （ x±s ）

注：与无反应组比较，aP

表3 补液试验前后两组患者血流动力学资料 （ x±s ）

Table 3 Hemodynamics parameters before and after volume challenge in two groups （ x±s）

图4 血流动力学相关参数ROC曲线

Fig 4 Receiver operating characteristic curve of hemodynamics parameters

3 讨论

对于感染性休克患者，充分的液体复苏是保持良好的组织灌注以及提供充足氧供的重要前提之一。但是不恰当的液体复苏会增加患者肺水肿及组织水肿的发生率。尤其对于老年患者、原有心肺疾病并发急性肺损伤（ALI）或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和急性肾功能衰竭（ARF）的患者，液体复苏的风险明显增加[4]。为了对严重感染、感染性休克患者，进行早期诊断和预后判断以及治疗过程中效果观察、方案的反馈与调整，及时行血流动力学监测至关重要[5]。 而血流动力学为恰当的容量复苏提供准确指导参数也是其重要作用。

传统的容量指标如血压、尿量等由于受到血管活性药物及利尿剂等药物使用而缺乏敏感性。CVP、PAWP等指标只能间接反映患者容量情况，而且受到机械通气和患者血管条件以及麻醉、血管活性药物应用等因素的影响。本研究也发现，补液试验前后CVP变化差异无统计学意义，补液前CVP及ΔCVP与ΔSV无明显相关性，因而不适宜作为评价容量反应的指标。

SVV预测容量反应的原理是基于机械通气引起的心肺间相互作用。当患者容量不足时，左心室收缩功能处于Frank-Starling曲线上升支，较正常容量，SV变化更为明显，SVV增高。故SV变异程度越大表明有效血容量不足程度越明显，而当SVV变化幅度小时则表示有效循环血量与心肌做功之间处于最佳状态。

SVV作为预测容量反应的指标目前已被广泛应用于临床[6-8]。国内黄磊等[9]对28例感染性休克患者的研究发现SVV为15.5%时预测容量反应的敏感度 84.6%和特异度80%，但该研究采用超声监测心输出量，临床操作复杂，并且无法持续监测，临床应用受到限制。张宏民等[10]利用PICCO系统对协和医院ICU 48例顽固性感染性休克患者的研究，发现以SVV≥12%评价顽固性感染性休克患者容量反应性，灵敏度为77%，特异度为85%。本研究利用FloTrac/Vigileo系统监测患者补液前后血流动力学指标，结果发现SVV与ΔSV存在显著正相关（ r =0.522，P=0.000），补液试验前后MAP差异具有统计学意义，但以ΔMAP评估容量反应的敏感性却低于SVV，而且无法用于预测容量反应。本研究以SVV≥11.5%评价容量反应性，灵敏度为0.91，特异度为0.84，显示出与感染性休克患者容量反应的良好相关性。本研究SVV临界值略低于PICCO系统，不能排除与样本误差有关，同时不同的监测系统，临界值会有所不同，如PICCO临界值略高于FloTrac/Vigileo系统[11]。与PICCO系统及超声监测相比较，FloTrac/Vigileo系统具有操作简单[12]，实施数据更新等优点，便于临床开展。

SVV预测容量反应性有一定局限性，只有在充分镇静、无自主呼吸、无心律失常的机械通气患者上运用，同时受到潮气量大小、压力支持模式、气道压力、呼吸频率等，以致影响了预测价值。本研究在入选患者时排除心律失常，同时给予患者充分肌松，潮气量设置8～10 mL/kg等，最大限度地提高研究结果的准确性。

本研究提示，利用FloTrac/Vigileo系统监测SVV，预测感染性休克机械通气患者的容量反应性同样具有良好价值，可作为指导容量治疗的指标。

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（收稿日期：2013-07-21）