25例急性结石性胆囊炎外科治疗分析

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摘要：目的 观察急性结石性胆囊炎手术治疗效果。方法 收集急性结石性胆囊炎病例25例，采用顺逆结合胆囊切除术进行治疗，对手术效果进行回顾性总结和分析。结果 全部病例施行急诊胆囊切除术，住院时间10～21d，平均14.6d，均康复出院，其中1例切口并发感染，经过抗感染、加强换药和护理后痊愈。1例出现肺部感染，1例出现尿路感染，经过抗感染、对症支持等综合治疗后康复出院。引流管4～9d拔除。结论 胆囊切除术对于急性结石性胆囊炎的治疗有较好的效果，可以防止严重并发症的发生。

关键词：急性结石性胆囊炎；胆结石；手术；治疗

急性结石性胆囊炎是外科常见的急腹症之一，主要诱因是胆囊结石，由于结石阻塞胆囊管，引起胆囊内的胆汁瘀滞，进而引起细菌感染导致急性炎性反应，具有起病急、病情发展快、并发症多的特点[1]，采用保守治疗一般是为择期手术创造条件，临床上主张尽早采用手术治疗，以避免发生胆囊穿孔和胆囊坏疽的发生[2]。手术治疗急性结石性胆囊炎的效果较好，收集我院25例急性结石性胆囊炎患者资料，对其手术治疗进行回顾性总结和分析，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 全部25例病例为2009年1月～2013年3月在我院住院急性结石性胆囊炎患者，其中男18例，女7例；年龄28～74岁，平均50. 5岁；发病至手术时间为5h～ 6d，平均3.1d；16例为初次发病，合并高血压 10 例， 糖尿病 2例， 冠心病 6 例。

1.2临床表现 全部病例均以右上腹痛急性发作收入院，均有右上腹压痛和不同程度的肌紧张；均有纳差、厌食油腻等症状；Murphy征阳性伴黄疸3例；B超或CT等检查示全部病例胆囊肿大、胆囊壁增厚、毛糙，囊内有大小、数量不等的结石影。血常规检查示WBC17～24×109/L，中性粒细胞分类>0.90。

1.3治疗 术前完善相关检查，纠正患者水、电解质紊乱，急诊行胆囊切除术，采用顺逆结合胆囊切除术。其中3例行胆囊切除加胆总管探查"T" 管引流术。胆囊水肿、粘连明显者14例，胆囊坏疽2例，胆囊周围积脓2例，胆囊壁坏死4例。术后常规应用抗生素、加强支持治疗。

2结果

全部病例25例施行急诊胆囊切除术，住院时间10～21d，平均14.6 d，均康复出院，其中1例切口并发感染，经过抗感染、加强换药和护理后痊愈。1例出现肺部感染，1例出现尿路感染，经过抗感染、对症支持等综合治疗后康复出院。引流管4～9d拔除。

3讨论

结石性胆囊炎是临床上最常见的肝胆外科疾病，其主要诱因是胆囊结石，发病机制与胆固醇浓度增高、胆汁瘀滞浓缩、免疫调节因素失衡、胆囊舒缩动力损害等有关[3]，针对结石性胆囊炎的治疗，一般主张尽早采取手术治疗，保守治疗容易复发，适合用于患者全身情况差、不耐受手术或作为择期手术的准备手段。尽早采取手术治疗指在72h内进行手术治疗，主要是避免胆囊穿孔和胆囊坏疽的出现、减少术后并发症的发生。

结石性胆囊炎通过采集病史、根据临床表现及腹部超声、 CT等检查确诊，但重点还要注意有否合并症，因为这关系到手术的效果，所以完善的术前准备也很重要，患者入院后，进行常规检查，包括心电图、 B超、 血生化及血糖测定等，以明确是否伴有心血管疾病或糖尿病等，使患者全身功能尽可能得到改善或提高其耐受手术的能力，为降低术后的并发症发生预先创造条件。

对于结石性胆囊炎的急诊手术指征，主要有以下几点：①腹部症状和体征明显，如腹部压痛或反跳痛，腹肌紧张程度等表现明显。②B超检查显示胆囊肿大、胆囊积液较多，在右肋下触诊已可扪及肿大的胆囊。③如果患者出现高热、寒战、全身感染性中毒症状，表明发生胆囊化脓坏疽的可能性增大，需要尽快手术处理。因此，如有胆囊穿孔、坏疽、积脓或胆管梗阻者要急诊手术。

关于急性结石性胆囊炎手术时机的选择，一般主张不超过72 h者，主要原因是72 h以内，虽然胆囊周围积脓或周围组织水肿明显，但此时周围组织粘连一般较为疏松，易分离、剥除， 分离时出血也相对较少，并发症的发生率较低。急性结石性胆囊炎超过72 h，胆囊周围积脓或周围组织水肿充血程度会加重，粘连的程度也加重，将会增加手术的难度和并发症的发生率，降低安全性。但对于急性结石性胆囊炎伴有严重合并症者，在改善合并症前提下，即使发病时间超过72 h以上，仍然可以考虑进行手术治疗[4]。

关于急性结石性胆囊炎手术方式的选择，主张大部分患者采取顺逆结合胆囊切除术争取一期切除胆囊。术中对胆囊颈部有结石、胆囊三角有水肿而粘连较重者，先用手剥离粘连组织，穿刺抽液减压，切开胆囊取出结石。对于胆囊水肿处理，主要是先行胆囊减压，一般在胆囊体部行穿刺减压术。

胆瘘是常见的并发症，急性结石性胆囊炎术后由于炎性渗出或出血使胆瘘的发生率提高，针对胆瘘的处理，主要是采取正确的引流方法，例如，在术中可以根据胆囊病变和周围组织情况恰当放置引流，考虑到炎性渗出或出血明显、胆囊可能有剥裂而积液或脓液流入腹腔、患者情况差、手术时间长、术后渗出物较多者，应放置腹腔引流管进行引流。如果在术中剥离胆囊床出血较多，需要用止血纱布填塞压迫进行止血，再外敷无菌纱布填塞，同时腹腔引流管引流，待到没有鲜血引出即可以拔除所填塞的纱布，这个时间通常是2d，可以保证止血的效果[5，6]。整体上，对于急性结石性胆囊炎的治疗，胆囊切除术是较好的方法，可以防止严重并发症的发生。

参考文献：

[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：435.

[2]石景森.原发性胆囊癌诊治进展[J].中国医师进修杂志，2006，29（4）：8-11.

[3]Comfere T， Sprung J， Kumar MM， et al. Angiotensin system inhibitors in a general surgical population[J]. Anesth Analg，2005，100（ 3） ： 636- 644

[4]黄强，单忠正.急性胆囊炎手术时机与方式选择的体会[J].中国交通医学杂志，2005，19（6）：637.

[5]吴正友，李立祥.急性胆囊炎伴胆囊结石的外科治疗[J].安徽医学，2010，31（4）：372-373.

[6]王永军.急性结石性胆囊炎的手术治疗体会及临床观察[J].中外医疗，2010，（9）：11-12.