小儿腹股沟斜疝129例临床观察

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【摘 要】目的：探讨小儿腹股沟斜疝的治疗。方法：回顾性分析我院近6年共收治的小儿腹股沟斜疝129例，其中右侧96例，左侧24例，双侧9例。巨大疝46例，滑动疝9例，Richter疝5例。嵌顿疝67例，其中手法复位35例，急诊手术32例，手术复位后行疝带压迫或其他治疗，随访28例，最终手术治疗。手术方式行疝囊高位结扎+修补76例，疝高位结扎8例，经腹腔修补10 例。结果：全组病例术后均随访，疝复发2例，切口感染3例，阴囊积血，积液8例，神经损伤1例，无输精管损伤及死亡等。结论：小儿腹股沟斜疝发病率高，由于小儿解剖生理特点不同，宜熟练掌握手术技巧，采用不同处理方法，手法轻柔操作细致，防止复发，减少并发症。

【关键词】小儿；腹股沟斜疝；微创小切口；治疗

【中图分类号】R726.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）13-0466-02

婴幼儿腹股沟斜疝是小儿外科的最常见疾病之一，其诊治有其特殊性，如诊治不及时，可能造成严重后果。近10多年来，微创技术在外科领域得到很好的发展和应用，甚至有用微型腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝的报告[1]，但作者认为目前微型腹腔镜尚未普及，其穿刺trocar的手术瘢痕甚至超过1cm，开放性微创小切口治疗小儿腹股沟斜疝仍应是手术治疗的首选。笔者体会本方法有如下优点：小切口与皮纹方向一致，切口位置低，愈合瘢痕小且隐蔽；术中未解剖腹股沟管，减少了对组织的损伤；手术操着简化，手术时间明显缩短；对患者创伤小，患儿术后恢复快，住院时间短，降低患儿住院费用，加快了医院住院周转率。本文本文回顾性分析了我院近6年共收治的小儿腹股沟斜疝129例患者临床资料，现分析报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组129例患者，男108例，女21例，1岁以内10例，1～3岁72例，4～6岁15例，7～12岁32例。右侧96例，左侧24例，双侧9例，均无嵌顿。

1.2 诊断：根据父母的叙述和医生的体查，一般可明确诊断，但应注意双侧疝及合并隐睾存在。

1.3 手术方法 麻醉方法：静脉氯胺酮全麻25例，静脉胺酮全麻+局麻104例，手术时间20min～1.5h，平均30min。患者取仰卧位。采用耻骨结节外上皮下环投影处沿皮纹横切口，长约0.6～1cm。切开皮肤，蚊式血管钳钝性分离皮下脂肪和scarper筋膜，达精索外筋膜，提起并切开精索外筋膜，可见提睾肌，提起并切开提睾肌，在精索内侧钝性分离，找到瓷白色疝囊后提出切口外并切开一小口予以确认。还纳疝内容物于腹腔，大的疝囊不必完全剥离，可从中部横断疝囊后近端游离[2]。游离疝囊至看到腹膜外脂肪及相对狭窄的疝囊颈，注意避免损伤的精索血管及输精管，检查无疝内容物突出，在高位处用 4号线结扎、1号丝线缝扎关闭疝囊颈部。剪去多余疝囊，彻底止血，在阴囊外牵拉即可复位精索及。一般仅作切口皮下缝合1针后切口即可自合。

1.4 术后处理 麻醉完全清醒后予正常饮食，预防性使用抗生素，尽量减少患儿哭闹或便秘等增加腹压的情况发生。

2 结果

129例患儿全部治愈，术后第1天少部分患儿患侧阴囊有轻度肿胀，3d内自行消退。所有切口一期愈合，随访无复发，无切口感染、 切口裂开或无坏死等并发症。患儿愈合后切口瘢痕不明显，患儿家长对微创小切口治疗小儿斜疝的效果满意。

3 讨论

3.1 一般认为，小儿腹股沟斜疝是先天形成的，胎儿鞘状突随下降时未闭合而成为疝囊，婴儿出生后由于哭闹、咳嗽等原因，使腹内压升高，肠管或其他内脏经内环，腹股沟管和外环疝入而发病，由于右侧下降较左侧慢，因此右侧先天性斜疝较多[3]。本组右侧与左侧比4：1，但双侧同时出现亦较常见，本组9例占6.98%。因此诊断一侧斜疝时，一定要注意对侧情况，必要时同时处理，避免二次麻醉及手术。本组有3例行一侧疝术后1个月以上因对侧嵌顿疝而手术， 另外，Richter疝嵌入肠管较少，加以肥胖，一定仔细触诊并与腹透、 B 超相结合，患儿有血便史注意与肠套叠相鉴别。临床上仍经常见到由于延误诊断而导致疝内容物坏死及坏死的病例，其可能原因有：①新生儿对疼痛刺激反应迟钝，临床表现症状不明显，新生儿皮下脂肪较厚而突出肿物不大时，容易被家长及医生忽视。②医生体检不全面，有些只体检腹部而忽视腹股沟区，这一点临床上经常能遇到，有些甚至当出现肠梗阻或肠坏死后，首诊医生请会诊时始被发现。③新生儿并发有其他疾病（如新生儿硬肿症等）时，掩盖病情。较严重的新生儿硬肿症时，会也肿胀，有时较难鉴别，此时可局部B超检查，多能很好鉴别：B超下如探及腹股沟区有与腹腔相通的管状无回声暗区应考虑腹股沟斜疝可能[4]，B超检查也可同时了解精索及的血运情况，有助于治疗的正确决策。

3.2 微创小切口治疗小儿腹股沟斜疝仅行疝囊高位结扎是可行的。小儿腹股沟疝几乎全部为斜疝，病因主要是鞘状突未闭或闭锁不全，加上腹压增高而形成，大部分患儿无明显的腹壁肌薄弱。男性患儿占绝大多数，右侧疝多见。小儿腹股沟斜疝不需做腹股沟管修补，单纯疝囊高位结扎即可获得满意的疗效。传统手术方法手术切口大，皮肤切口缝合后瘢痕明显而影响皮肤美观。随着人们审美意识的提高，病儿及其家长对切口的要求越来越高。由于小儿腹股沟管短约1～2cm，外环口与内环口相距很近，而且近乎垂直的从内环到外环，发育不全，腹外斜肌腱膜较薄，富有弹性，因此，在麻醉状态下完全可从外环口处将疝囊做高位游离到内环口，直视下对疝囊施行高位结扎，疝囊颈借助腹膜自身的弹性回缩力，回复到原来的解剖位置。微创小切口治疗小儿腹股沟斜疝的关键是准确定位，作者采用触扪精索的方法，在耻骨上方用食指左右滑动触扪精索或子宫圆韧带，在其向上延续摸不清处为外环，如为男孩还可用食指顶住阴囊皮肤在深筋膜表面滑行向上触摸，确定外环的大小及内环相应的体表投影点，并以此为中心作 0.6～1cm横切口，可直接显露外环，且切口小，与皮纹方向一致，较隐蔽。蚊式钳由浅入深解剖出外环口。该术式的技术关键一是找到外环，二是从外环口牵出并找到疝囊。熟悉各年龄段腹股沟解剖层次差异对缩短学习周期顺利开展微创小切口治疗小儿腹股沟斜疝有帮助。新生儿皮肤薄而无张力，皮下脂肪为深黄色小米粒状颗粒，皮下筋膜不明显，而筋膜下脂肪颗粒细小而黄；学龄儿童皮肤厚而皮下脂肪少皮下筋膜明显，筋膜下有脂肪以区别于深筋膜，当确定分开筋膜下脂肪层时，即可见外环口下方内外脚之间稍隆起精索组织。这时可扯动手术侧，因精索受牵拉而得到证实。找到精索后，顺肌纤维方向切开并分离提睾肌，在精索内前方找到瓷白色的疝囊。打开疝囊后可见疝内容物或疝囊与腹腔相通即可确定，还纳疝内容物，高位结扎疝囊颈部，切除多余疝囊，残端可自行向高位回缩。较大的疝囊，需行荷包口缝合，高位关闭疝囊颈部。术者常规在阴囊外牵拉患侧，使其处于阴囊最低位，防止造成医源睾。围手术期避免患儿受凉、咳嗽、便秘等腹内压力增高因素可降低或避免复发。术中操作应轻柔，熟悉小儿腹股沟区解剖的特点，避免输精管、精索血管及膀胱地损伤；术中要彻底止血，特别不能漏疝囊剥离面和颈部疝囊残端，以免阴囊血肿形成。

3.3 小儿腹股沟斜疝上述生理解剖特点不同于成人，无解剖结构上的缺陷及生理学上保护机制失败的因素，随着年龄增长肌肉生长发育增强，因此一般仅行疝囊高位结扎术，不需做疝修补术。笔者选择斜切口或横切口，但对于嵌顿疝，斜切口操作方便快捷。某些作者认为[5]，由于腹股沟管短，用拉钩拉开外环、剥离疝囊即可达到高位。可不打开腹股沟管，笔者认为打开腱膜寻找疝囊方便快捷，特别对于外环口宽大者更宜打开，对于高位结扎疝囊牢靠。特别是对反复嵌顿的腹股沟疝，疝囊宜超高位结扎，因为病史长、疝囊大的病人，由于疝内容物容易反复疝出及疝内容物下坠力量使疝囊不断增大。使疝囊邻近的腹膜鞘突形成术后疝复发的一个潜在因素。对于巨大疝仅行外环口紧缩，由于处理走行于外环处神经，不宜看清，修补时容易损伤，而且不能缩小整个腹股沟管。笔者打开腹股沟管有时仅行简单修补或折叠缝合腹外斜肌腱膜，可缩小整个腹股沟管，才能起到一定作用，而且能起到压迫止血，切口直视下保护神经避免神经损伤。在做疝囊高位结扎时，由于小儿疝囊壁异常菲薄，在分离时易撕裂。因此避免靠近腹股沟管上端打开疝囊，以免在疝囊颈部撕裂，造成疝囊高位结扎不全或不可靠，致疝复发，须仔细小心手法轻柔。对于一些嵌顿疝或病史长，疝囊壁明显增厚的患者，由于组织水肿重及疝囊壁与输精管致密粘连，笔者考虑宜采用在内环口处理用内荷包或连续缝合+内荷包，必要时经腹疝修补术[6]。这样既避免了在处理疝囊时疝囊剥离面大，出血多，又避免了输精管损伤。

参考文献

[1] 许俊峰，郭献廷.微型腹腔镜治疗小儿斜疝的探讨[J].河南外科学杂志，2008，6（1）：22-23.

[2] 黄志强，黎鳌，张肇详.外科手术学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2003.7，669.

[3] 黄庆录，韦迪，廖晓东，等.内环修补术治疗小儿腹股沟斜疝162例[J].广西医学，2007，29（1）：99-100.

[4] 赖志鸿，郑燕君.新生儿嵌顿性腹股沟斜疝45例临床分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2006，9（8）：803-804.

[5] 邓耿明，吴江，吴平辉，等. 326例小切口治疗小儿腹股沟斜疝的体会[J].河北医学，2007，13（3）：291-292.

[6] 茅付勇.微创小切口治疗小儿腹股沟斜疝[J].微创医学，2009，4（5）：558-559.