王晖降浊合剂治疗气虚痰浊体质病证的临床经验
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摘要 王晖一直注重体质学说和气化理论，提出了“人以气机调畅，气化有序为本”的体质特性的学术观点，进而创立“调畅气机，推进气化，改善体质”的治疗观和养生观。并通过中医体质学说、气化理论与现代医学相结合，在大量临床实践中，运用辨体、辨病、辨证、实证指标四结合的辨治原则。取得了明显的疗效。作者总结了王老针对气虚痰浊体质所创立的“降浊合剂”治疗气虚痰浊体质2型糖尿病、高脂血症、气虚痰浊证的临床思路与经验。
关键词 气虚痰浊体质 2型糖尿病 高脂血症 气虚痰浊证 降浊合剂 王晖
王师认为人是一个处在自然、生物、社会中的活体，在临床诊疗过程中必须坚持“以人为本”、“天人相应”的原则，注重个人的体质在疾病发展中的作用。他认为体质是活体在其生长发育过程中，形成的代谢、机能与结构上的特殊性，既有与生俱来的稳定性，又有随时间、空间而改变的变异性。《灵枢・论痛》有云：“筋骨之强弱，肌肉之坚脆，皮肤之厚薄，腠理之疏密，各不同，其于针石火之痛何如?肠胃之厚薄坚脆亦不等，其于毒药何如?”其中就涉及到了体质的特性。先天的禀赋，年龄的大小，性别的不同，生活环境的改变，以及文化修养的程度都可以决定一个人的体质变化。如气虚质、阳虚质、阴虚质、阴阳营卫失调质、痰湿质等。王师常说“看病须先看人”，即要存病人与医生相对而坐前，医生便能从患者的形体、外貌、神色等状态的表现中，辨识出一个大概的体质类型，然后根据病人主诉与临床症状及现代多学科相关检测指标，探索其与体质类型有关的易患疾病的基本病理机制，判定现时疾病的动态证型，制定出正确的治疗原则，选用最佳的方案，往往能获良效。现就王老用自拟降浊合剂治疗气虚痰浊体质相关病证的临床思路及经验介绍如下。
1 气虚痰浊体质的成因与特征
随着生活水平的提高，生活方式的改变，饮食结构的不合理，运动量的减少，而致脾胃运化功能失调，水符精微不能转输，痰浊内生，蓄积于体内，阻碍气机升降，致气机升降失调，气化失常，故多出现气虚痰浊体质。《内经》就有关于恣食肥甘对体质影响所作的具体描述，如《素问・奇病论篇》云：“肥者令人内热，甘者令人中满”，说明肥甘之品，多伤脾胃，使脾运失常，痰湿内生，阻碍气机，郁久化热，使人内热中满。脾恶湿，痰浊郁结日久必致脾气萎顿，耗损脾气，而逐渐形成气虚痰浊体质。
气虚痰浊体质特征：多头圆颈粗，体形多肥胖丰溢或呈将军肚，神疲乏力，少气或懒言，自汗，可有面色淡黄或黯，皮肤多脂多粘发亮，头发脱落无根，目胞下垂呈袋状鲜明，胸闷身重，肢体不爽，大便稀溏，小便不畅或混浊，口粘腻或甜，舌质淡胖或边有齿印，苔多腻，脉虚缓或软或濡。
2 气虚痰浊体质与易患病症的生理病理
根据临床所见，大凡气虚痰浊体质型病人，早期可无症状，有些病人亦有表现为体型肥胖而无不适症状，但多有父母肥胖遗传背景，因而其体内气化过程障碍，气血津液代谢失常、脏腑功能失调的先天基本病机已经潜在，随着年龄增大，加上饮食结构、生活方式不当，使这一基本病机愈演愈剧；至中期则可表现为高血压、高血脂、高血糖、高尿酸等病症；到后期表现为心、脑、肾等血管、神经一系列病变。究其根本原因还是痰、湿、浊、瘀伤气损络的基本病理变化，且与气虚痰浊体质类型的潜伏病机及后天失调的时段病机密切相关。据此，则为调体治未病，辨证治已病而创组的降浊合剂治疗气虚痰浊体质病证提出了理论和实践，生理与病理的依据。
3 降浊合剂治疗气虚痰浊体质病证的药理机制
王晖根据体质影响患病的辨证思维而创立降浊合剂，其方药由丹参、苍术、生米仁、生麦芽、生扁豆、绞股蓝、鸡内金、生葛根、生山楂、怀山药、生黄芪、决明子各30g组成。黄芪、苍术、生米仁、生麦芽、生扁豆、鸡内金、生山楂、怀山药同用补气健脾化湿，补中有清，补而不滞；决明子利水通便化滞；绞股蓝补气养阴化浊；葛根功能升清，升提脾气；丹参性凉润，活血补血，通畅脾胃络脉结滞，恢复脾胃生化之能，充足脾胃气血之源。诸药合用，调动脾胃气化功能，升清降浊。现代药理学亦有研究表明，黄芪、葛根能改善胰岛素抵抗，绞股蓝能抑制血清中胆固醇、过氧化脂质的增加，苍术有降血糖之功，丹参可提高对胰岛素的敏感性、扩张周围血管而降低血压，生米仁、生麦芽等具有降糖、降脂及改善胰岛素抵抗的作用，决明子有降血压、血糖，减肥的作用等等。
4 降浊合剂对气虚痰浊体质、2型糖尿病、高脂血症的临床实验研究
王师曾运用降浊合剂治疗气虚痰浊体质引起的代谢综合征达1000余例，尤其对处于消渴原始期及前驱期，血脂、血压、尿酸偏高的该体质者，始终贯彻“治未病”的原则，使用升清降浊法，逐渐清理体内痰、浊等病理产物，以达徐图缓求之功效。此方疗效颇佳，临床运用多能降脂、减重、降糖，能明显改善患者症状。
同时对肥胖气虚痰浊型2型糖尿病运用中药复方降浊合剂也进行了大量的临床研究，通过门诊随机选取120例肥胖气虚痰浊型2型糖尿病患者，分对照组54例、治疗组66例，对照组双胍类、磺脲类药物降糖，治疗组除与对照组相同药物降糖外，同时加用降浊合剂。结果治疗组在改善神疲乏力、自汗、胸闷脘痞、少气懒言、纳呆呕恶、全身困倦、头胀肢沉等症状及舌脉方面均与对照组相比有显著改善，而且低密度脂蛋白、糖化血红蛋白、总胆固醇、游离脂肪酸及胰岛素敏感指数比其他患者改善明显，且有统计学意义。
5 临床验案举例
案例1：王某，女，43岁。2008年10月10日初诊。主诉：神疲乏力，四肢酸软。近3月来，自觉体形肥胖较快，且喜甜食，大便偏溏，日3～4次，月经先期，量少淋漓，色淡红，经后白带量多。查其体形偏胖，胞睑虚浮，颧面色素暗淡，鼻梁及两旁色淡青黄。舌质淡胖、边齿印、苔白腻，脉细滑。询其病史，有糖尿病家族史。测空腹血糖6.4mmol／L。生化常规提示总胆固醇6.0mmol／L，余项指标正常。辨体：气虚痰浊体质；辨病：糖耐量受损，高胆固醇血症；辨证：脾气虚弱，痰浊阻滞。治法：健脾益气，升清降浊。处方：降浊合剂去黄芪、决明子(丹参、苍术、生米仁、生麦芽、生扁豆、绞股蓝、鸡内金、生葛根、生山楂、怀山药各30g)。7剂，每日1剂，水煮，分上下午2次服，服用半月后自觉症状减轻，生化常规复查提示：总胆固醇5，Ommol／L，空腹血糖6.0mmol／I，。苔脉如前。再予原方续服28剂，神振，纳开，月经量增多，色转红，余症均好转。生化常规提示空腹血糖、总胆固醇正常。
按：从患者整体形态，可知属气虚痰浊体质，根据症状可辨为脾气虚弱，痰浊闭阻证，方从法出，法随证立，运用降浊合剂，疗效显著。
案例2：孙某，男，52岁。2008年12月17日初诊。发现血糖升高2年余。发作初期多饮、多尿、多食症状明显，曾服诺和龙、二甲双胍等治疗后三多症消失，而最高空腹血糖14mmol／L。来诊诉：神疲乏力，少气懒言，纳呆，全身困倦，头胀肢沉。舌苔白腻、舌质淡胖、边有齿痕，脉细滑。查体：体形偏胖大。生化常规示：空腹血糖6，25mmol／L，尿素氮7.72mmol／L，总胆固醇6.8mmol／L，甘油三酯4.8mmol／L，低密度脂蛋白3.70mmol／L。否认家族糖尿病史。辨体：气虚痰浊体质；辨病：2型糖尿病，高脂血症；辨证：消渴症气虚痰浊证。治法：健脾益气，升清降浊。处方：降浊合剂全方去决明子(丹参、苍术、生米仁、生麦芽、生黄芪、生扁豆、绞股蓝、鸡内金、生葛根、生山楂、怀山药各30g)。7剂，每日1剂，水煮，分上下午2次服。二诊：服前方后，患者感觉神疲乏力、少气懒言稍减，纳开。苔薄白、质淡胖，脉细。效不更方，原法跟进。再服14剂。三诊：患者感觉身轻气爽，无明显不适。舌苔薄白、舌质淡红，脉细。生化示：总胆固醇5.9mmol／I。甘油三酯2.5retool／L，低密度脂蛋白3.1mmol／I。改予知柏地黄汤加味间服，药用：知母、山萸肉各12g，生地、制首乌各20g，丹皮、黄柏、茯苓、泽泻各10g，当归15g，绞股蓝、生黄芪、怀山药各30g。随访1年，患者症状改善，病情稳定。
按：患者工作环境优越，多有应酬，饮食不节，脾胃受损，运化功能失调，痰浊内生，故体形偏胖；脾主升清，胃主降浊，脾胃升降失调，痰湿中阻，上蒙清窍，故头胀；湿性重浊粘腻，故全身困倦、肢沉；神疲乏力、少气懒言，舌苔白腻、舌质淡胖、边有齿痕，脉细滑。当辨属气虚痰浊体质，2型糖尿病，消渴症气阴两虚、痰浊内阻之本虚标实证。因而王老论治先予降浊合剂进服，后改以知柏地黄汤加味而滋阴益气和血。即待痰浊化后，再从本论治，因而诸证皆可缓解。