陈旧性眶颧骨折合并眼球内陷的治疗
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[摘要]目的：探讨陈旧性眶颧骨折后眼球内陷的整复治疗。方法：术前常规行X线检查、眶部轴面及冠状位扫描及三维重建，了解眶颧骨骨折及眶内容物移位嵌顿情况。术中首先暴露骨折部位，将移位的骨折块截骨复位、微型钛板坚强内固定，重建正常的眶缘；用自体或人工材料植入，同时修复眶壁。结果：所有病例眼球内陷均得以明显改善或矫正，颧部外形明显改善，眼球运动功能得以恢复， CT显示眶结构恢复良好，内直肌及下直肌位置及形态正常，视神经无受压。结论：陈旧性眶颧骨折所致晚期眼球内陷畸形可通过截骨复位、植入自体或人工材料重建眶缘，修复眶骨各壁的缺损获得有效矫正。
[关键词]眶颧骨折；眼球内陷；手术治疗
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2009）02-0166-03
The treatment of late orbitozygomatic fracture with enophthalmos
WU Guo-ping,HE Xiao-chuan,TENG Li, GUO Li, LI Yue-gang, LIAO Yi, XIONG Ai-bing
（Department of Plastic and Burn Surgery,the Affilated Hospital of Luzhou Medical College,Luzhou 646000, Sichuan,China）
Abstract：ObjectiveTo study the surgical treatment of enophthalmos deformity caused by orbitozygomatic fractures.MethodsX-ray, A coronal and an axial computed tomography scan of the orbit, and three-dimensional CT reconstruction were employed todemonstrate the status of the orbitozygomatic fracture andthe displacement andherniated orbital contents of the patients preoperatively. Following exposed the fractured area, the displaced orbital bones were repositioned after osteotomy and rigid fixed by micro-plate and screws to reconstruct the orbital rim. Then the fractured orbital walls were repaired precisely with autogenous bone and biomaterialwhich were fixed to the area beneath the periosteum.ResultsAll patients had their enophthalmos deformity corrected and regained satisfactory zygomaticofacial appearance with this technique. The movement of the globe recovered well, postoperative CT scan demonstrating orbital walls were reconstructed well, the location and formation of medial and inferior rectus muscle were normal, and there was no optic nerve compressed.Conclusions The late orbitozygomatic fracture with enophthalmos deformity can be corrected or obviously improved by the reduction of displaced bone fragments and precise reconstruction the orbital walls with autogenous bone and biomaterial.
Key words: orbitozygomatic fracture; endophthalmos; surgical procedures
颧骨与眶骨及上颌骨的解剖毗邻关系密切，颧骨骨折特别是由高速直接暴力所致，势必导致邻近骨的骨折。眶颧骨折造成眶壁破坏、眶周骨移位塌陷、眶内容物疝出或丢失。因各种原因早期未得到及时复位固定或治疗不当，当肿胀消退后，由于骨折段的畸形愈合、吸收、瘢痕挛缩牵拉，造成后期眶颧骨以及邻近器官和软组织结构的畸形。而眶颧骨折所致后期眼球内陷一直被认为是该区域创伤后畸形矫正的重点和难点。笔者2004年7月～2008年7月收治颧眶骨折伴眼球内陷27例，采用颅颌面外科技术进行矫正，取得良好效果。
1资料和方法
1.1 一般资料：2004年7月至2008年7月收治颧眶骨折伴眼球内陷27例，男18例，女9例，年龄17～61岁，平均34岁。左侧14例，右侧13例，致伤原因：交通事故伤21例，工伤事故者5例，跌落伤者1例。颧骨颧弓骨折9 例；上颌骨合并颧骨颧弓骨折15例。额眶颧骨折3例。受伤后手术时间：3月～17年。术前主要症状体征：颧部塌陷畸形，眼球内陷，眶下区感觉麻木，其中眼球活动受限者8例，复视者12例，视力下降14例。
1.2 术前检查：术前常规行头颅华氏位及眶骨断层X线检查，以了解构成眶缘骨骼的骨折移位情况及有无眶内容物疝入上颌窦，并初步确定各眶壁的骨折情况。为准确诊断各眶壁的骨折情况，进一步做眶骨轴面及冠状位扫描，确定创伤眶骨的所有畸形，包括不同程度的眶壁缺损，软组织疝入上颌窦，嵌入眶外侧壁，眶内侧壁等眶壁的骨折以及眶内软组织移位于邻近解剖间隙的情况。三维CT重建可准确直观显示眶骨的骨折移位情况，为骨折块的复位及眶骨的修复重建提供参考。
1.3 手术方法:所有患者均在全麻下进行手术。根据拟显露部位及手术需要，分别采用头皮冠状切口、下睑睫毛缘下切口、口内龈颊沟切口入路或上述切口的联合入路。邻近有瘢痕切口时可经瘢痕切口进入，充分显露各个骨折部位。将眶颧骨折断端暴露，在眶内骨膜下剥离，将嵌入的软组织充分游离并回纳至眶内，充分显露眶骨各壁的骨折缺损，对于明显骨折移位骨断端间有软组织嵌钝者，或伤后时间较短，断端间未发生完全骨性愈合者，可用骨凿沿原骨折线处凿断，将骨折块游离复位。对于已发生骨性愈合者，根据设计的截骨线截骨，将整个骨折块完全游离。骨折复位后微型钛板坚强内固定眶下缘及眶外缘的骨折断端。
根据眶壁缺损的范围设计取骨大小，采用冠状切口入路者，可用微动电钻切开颅骨外板，到达板障后，用骨凿逐渐将颅骨外板自板障劈开掀起，取下颅骨外板。未用冠状切口者直接选用高密度多孔聚乙烯种植体(MEDPOR种植体，美国Surgic Implant公司产品，化学名为porous polyethylene implant，型号6331)，或钛网。为适应眶骨的解剖形态，对植入物应做相应的塑形修整，对缺损、凹陷或骨折裂隙处进行充填修复，将已充分游离松解的内陷眼球向前托出，术中一般需过矫2～3mm，固定、冲洗后关闭创腔。术后常规用20%甘露醇250ml、地塞米松10mg，静脉滴注, 1次/天,共3天。以减轻眶内容物水肿，降低眶内压。
2结果
27例患者无感染及植入物排出，所有病例眼球内陷得以不同程度的矫正，眼球运动功能得以恢复，颧部外形明显改善，CT显示眶结构恢复良好，内直肌及下直肌位置及形态正常，视神经无受压。14例视力下降者10例术后好转，4例无改善。9例复视术后半年内消失，3例复视改善，1例患者术后出现轻微下睑外翻，于术后6个月恢复。2例患者例患者术后眼球内陷畸形矫正不足，在I期手术的基础上，再次于眶内MEDPOR植入充填，均获明显矫正或改善。
3典型病例
某女，28岁，因外伤致左侧眶颧骨折眼球内陷1年入院。检查发现：左侧眼球显内陷，较右侧内陷4mm，下陷3 mm，视力左侧1.0，右侧1.2。眼眶CT扫描及三维重建显示左侧眶颧骨骨折错位愈合，眶下壁骨折，大量眶内容物疝入上颌窦内。诊断为：左侧眶颧骨折继发眼球内陷畸形。因患者不接受异物植入修复，遂于全麻下采用左下睑睫毛缘下切口、口内龈颊沟切口充分显露骨折后，将疝入上颌窦内的软组织充分游离并回纳至眶内，行错位愈合骨截骨复位固定，采用冠状切口取颅骨外板修复眶壁，矫正眼球内陷。术后效果满意（图1～7）。
4讨论
4.1 创伤后眼球内陷的治疗是矫正颅面畸形中一个较困难的领域，究其因主要在于：①眼球位于颅面的中部，美学要求高；②眼是人类主要的感觉器官，视神经脆弱，在整复过程中易损伤视神经；③眼眶及眶内容物体积的相对大小影响眼球突出度，临床医生术中很难精确估计；④眼外肌的损害使眼球运动不协调，增加了复视的可能；⑤移植材料要求高，须具备要具备良好的生物性能、易塑形、低吸收率、无排异及毒性反应的特点[1]。外伤后早期手术治疗可使嵌顿或陷入的软组织尽早得到松解，避免或减少了软组织缺血、瘢痕形成及坏死萎缩的发生，可达到恢复眼外肌等组织解剖位置的目的，在功能和外形上均获得较好疗效。但到伤后晚期，眶内软组织广泛粘连、瘢痕化，向后牵拉眼球，限制眼球前移，此时手术治疗，嵌顿的软组织即使完全复位，也无法最大限度恢复功能，手术疗效较差，需多次行手术治疗的可能性增高。一般认为最佳手术时机是伤后2～4周[2]，但何时水肿的组织能消肿，更易于估计组织移位和缺损的程度，尚无学者从病理学角度加以分析总结，故手术的时机选择仍主要依靠术者的经验。Harris等[3]建议根据CT所显示的软组织变形移位的程度决定手术时机，软组织变形移位较小的可视骨折面积决定手术时机，变形移位较大的宜在伤后数日内行手术治疗。但对于整形外科，接诊的病人大都是晚期因外形不佳来就诊，受伤的时间一般较长，本组病例最长达17年。因此，术后可能存在术后功能性恢复（如复视）不尽人意之处。
4.2 近年来，通过进一步的深入研究，明确了创伤后眼球内陷的发病机制，即眶内容物体积与眶骨骨性容积失衡。眼球内陷的发病机制可归纳为：①眶内脂肪组织疝入上颌窦；②骨折移位导致眶骨骨性容积增大；③脂肪萎缩或坏死；④球后组织的瘢痕牵拉致眼球向后移位；⑤眼外肌的嵌钝或纤维化[4]。正常情况下，眶骨特定的三维立体形态及大小对整个眶内容物的形态位置起着限定及约束的作用，维持着眼球的正常前突位置。当发生眶骨骨折时，不仅骨性容积增大，而且由于肌锥内脂肪及球后软组织移位于正常的解剖界定之外，因此眶内组织由近似于锥体的形态变为接近球形，导致眼球的后移。基于上述机制，重建眼眶特殊的解剖结构，将眶内容物重新置于眶骨正常的解剖界定范围内，是手术的关键所在。因此，手术中要注意以下几点：①眶颧骨的准确复位。术前CT三维重建可从多个角度显示骨折情况，可准确定位骨折[5]。手术时根据骨折部位选择合适的切口，良好的显露颧额缝和颧颌缝及骨折线，进行骨折复位，复位达到眶缘弧线光滑流畅、无台阶后用微型钛板坚强内固定。②探查眶壁时，沿眶壁剥离的范围及深度要足够，以充分显露所有眶壁的骨折缺损情况。将嵌顿于骨折线内或邻近腔窦内的软组织复位，同时注意保持眶骨膜完整，防止其破裂后眶内脂肪溢出。复位固定前，将骨折块暂时向外下牵拉，进一步探查眶腔，将嵌钝于眶外侧壁骨折线内及眶底上颌窦内的软组织小心分离松解，使其能够完全还纳于眶内，并沿截骨线后方的眶壁向后在眶骨膜下继续剥离一段深度，以便于颧骨复位固定后眶壁准确的植骨修复。由于颧骨特定的立体结构以及骨折后可发生不同方向、不同程度的移位，可依照额骨颧突、眶下缘内侧断端、颧上颌支柱及颧弓做为复位的参考点将截骨离断后的骨折块准确复位并用小钛板内固定，重建眶骨的骨性框架。担心损伤眶内软组织及视力而仅做较浅的剥离是术后眼球内陷不能矫正的主要原因。③眼球内陷的矫正。在进行植人物填充时注意眼位的调整，包括眼球的上下、左右以及前后位置，复位后以瞳孔中心位于睑裂正中为准；术中判断眼球前后位置以健侧为参照，为代偿组织水肿和骨移植材料的吸收，需要眼球过矫正2～3 mm，填充后用手指感觉双侧眶内压，患侧稍高于健侧。填充物应置于骨膜下、眼球轴线以后，才能保证将眼球向前托出矫正眼球内陷。
4.3 眶壁植骨修复时，不论采用何种修复材料，修复的目的在于缩小扩大的眶腔、重建正常的眶容积和正常的解剖形态。眶颧骨折继发畸形，不仅有眶底和眶外侧壁骨折，同时多伴有眶内壁凹陷性骨折，应同时予以修复。单纯修复眶底，特别是植骨位于眼球赤道或赤道前方，只能提高眼球的垂直高度，而很难将眼球前移。为适应眶骨的解剖形态，植入骨应做相应的修整塑形，有时需将两块或两块以上的骨片重叠固定，修整后植入眶内。术前根据三维重建模型预制个性化修复体重建眶壁，以达到解决眼球内陷和获得良好外形的目的[6]。为防止植入骨的移位，可采用钛钉或钛板固定。自体颅骨外板由于具有较厚的密质骨，植入后不易吸收，具有良好的弧度适合于面部骨骼的重建，加之常与其它手术位于同一术野，采取方便，供骨量大，避免在其它部位取骨所遗留的瘢痕，并发症少，是理想的植骨材料[4，5，7]。
MEDPOR种植体是由线性高密度聚乙烯生物材料合成，种植体具有直径>100μm且相互交通的孔隙，孔隙容积占整个材料体积的50%以上，临床上主要用于颅面部骨性组织缺损或凹陷畸形的修复和再造，经临床及实验结果证实它的组织相容性极好[8-10]。
4.4 术后早期进行眼球运动训练对提高复视的治愈率、改善眼球的运动功能有重要作用。早期运动训练可以改善局部血液循环，利于水肿渗出的消退，促进肌肉本身功能的恢复。受伤后的眼外肌可与周围组织粘连，早期期这些粘连是疏松的，肌肉运动的牵拉作用可以使这些粘连组织松解，晚期粘连组织纤维化，肌肉运动不能使其松解，从而限制了肌肉的运动，影响了复视的改善及眼球运动功能的恢复。
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[收稿日期]2008-11-10[修回日期]2009-01-06