留置导尿引起泌尿系感染问题的分析与思考
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摘 要：本文对留置导尿病人引起的泌尿系感染的问题作一个回顾性的分析，从医院因素的感染问题、导尿管伴随性感染问题和腔外途径感染问题这三个方面分析及思考，提高预防意识，找出护士自身的问题，提高留置导尿的护理质量。
关键词：留置导尿 泌尿系感染 分析与思考
导尿和留置导尿是临床常见的护理技术，在我院广泛应用于骨科病人的排尿困难、手术麻醉及重危病人的尿量观察等。留置导尿引起的感染是医院感染的45％左右[1]，我院是以创伤骨科为主的专科医院，每年的留置导尿操作有一千五百多人次，其中部分病人发生各种问题，引起各种并发症，小至延误治疗时机，增加病人痛苦，大至病人出院后骨科伤病愈合排尿问题还未解决，因尿道损伤感染至尿道狭窄，最后到综合医院扩张尿道才解决排尿不畅的问题。如何解决这些问题，满足病人的需求，是提高临床基础护理质量的重要问题。以下对我院留置导尿引起的泌尿系感染的问题作以分析，与同仁们共同讨论磋商。
1、医院因素的泌尿系感染问题
泌尿系感染作为医院感染的主要危险因素，在医院尿路感染中，与尿管有关的菌尿症可达到36％一56％[2]，留置导尿逆行感染的发生与多种因素有关，其中有两个因素是被证明了的，即宿主因素和医院因素[3]，宿主因素为病人的年龄、性别、免疫抑制剂的应用等，医院因素即导尿管材质、引流系统的密闭性、操作时尿道黏膜的损伤。因此对导尿用物的选择，操作的严谨，留置尿管的管理在临床护理中是重要的。
1、1用物选择
1、1、根据病人特别是男性病人的解剖特点，要选择粗细适合的导尿管，根据研究证明[4]，尿管选择首选为硅胶管，第二为乳胶管，第三为橡胶管，橡胶管对粘膜刺激较大。尿道炎发生率为22％，乳胶管为2％，有利于降低泌尿系感染。
1、2选择规范的导尿用物，根据常规要求，导尿前要先进行外阴清洁，导尿敷料中必须有清洁外阴的敷料准备，包括两副手套和两套消毒用具。
1、3准备必要的剂。目前用的利凝胶复方阿米卡星凝胶是可行的浸润麻醉的最好的安抚剂。
1、2规范的操作
根据男性病人的解剖结构，有两个弯曲和三个狭窄，采取相应的护理措施，当气囊尿管插入15―16cm时，动作要轻柔，做深呼吸再缓缓插入。气囊导尿管的头部到气囊的距离为4―5cm，要将气囊全部送入膀胱，必须要见尿后再将尿管送入6cm，再慢慢往回拉，这样气囊才不会因插入过浅而损伤尿道[5]。在确定气囊完全进入了膀胱时才能注水。在本院发生的尿道损伤的病人中有三例病人均为未见尿就注水，有的甚至在手术完毕时仍未见尿。可想而知注水充满的气囊正好卡在了病人的后尿道，粘膜完整性破坏继发泌尿系感染，临床常见为肉眼血尿发生，后期发生尿道狭窄排尿困难的并发症。
1、3留置尿管的管理
保持留置尿管引流通畅，防止尿液逆流，尿管及尿袋妥善固定，以防引流管反折。在我们发现的留置导尿病人中有部分在搬送病人时末关闭尿袋开关，难以保证尿液不被反流，这一常规往往被忽略而引起后续问题。
2、导尿管伴随性尿路感染问题
2、1导尿管伴随性尿路感染是由于尿管留置的特异性感染，我院导尿病人一般为留置2―3d拔管。在这一期间，潜在着导尿管伴随性尿路感染的可能。导尿管伴随性感染是一种常见的院内感染，约占医院感染的40％左右[6]。朱子军等[7]对留置导尿进行了培养及扫描电镜观察，结果显示：致病菌生物经导管侵入泌尿道。带有导管的尿路内细菌生长有两种方式，即在尿液中浮游生长和在导管表面生物膜性生长。细菌入侵并粘附于尿路上皮及导管表面形成细菌性生物膜及导管包壳是导尿管伴随性尿路感染的重要特征，也是其难治而又易于复发的病理基础。钟秀玲[8]对61例留置导尿病人的调查显示：1d、2d、14d的泌尿系感染为1％、5％、100％，表明医院泌尿系感染与插管时间有直接关系，留置尿管时间越长，感染率越高。提示我们尽早取管对预防导尿管伴随性感染有临床意义。
2、1、1严格掌握留置导尿的适应症，只为了解决手术麻醉问题而导尿的病人，在手术结束后，病人能自行排尿的，要求拔管的，我们尽可能想办法解决病人的自行排尿问题，尽可能的早拔管，缩短留置尿管的时间，把感染的可能性降低到最低程度。但在临床上医生护士都没有注意这一理念，往往是先满足治疗方便，再考虑并发症的问题。
2、1、2对一般尿失禁的病人尽量使用外置尿管，应了解失禁原因，重视心理护理，以训练病人应用生物反馈训练等方式达到自行排尿，或使用接尿器、垫单、尿不湿等外用敷料为主，尽量减少内置尿管。
2、1、3长期导尿的病人适当作膀胱冲洗。膀胱冲洗在近年来不提倡，但是不能一概而论。一般情况下避免不必要的膀胱冲洗，更不必要用抗生素冲洗膀胱，在高沛[9]的调查中发现，留置导尿的病人不做膀胱冲洗，72小时的菌尿阳性率为100％，尿管与尿袋的细菌阳性率为61.1％；做了膀胱冲洗，72小时菌尿阳性率为44.4％，尿管与尿袋的阳性率为11.1％，说明在一定的条件下不做膀胱冲洗不能预防泌尿系感染。在周蓉等[10]的报道中提出，长期导尿的病人每日膀胱冲洗感染率反而增加，每周进行膀胱冲洗1―2次，可有效减少导尿管伴随性尿路感染。据调查临床已基本废除膀胱冲洗，其中有冲洗适应症病人也同时被免去这一有效方法。
2、2膀胱冲洗液的选择
膀胱冲洗液常用的是呋喃西林和生理盐水加庆大霉素，有研究[8]证明：只用抗生素做冲洗液不能有效控制感染，常常会导致在机体正常菌群中产生耐药菌，增加感染的机会。有报导用肝素的强力抗凝剂的作用，可阻止细菌对导管的粘附及生物膜的形成。其研究表明细菌性生物膜生长和成熟多需3d―7d，当留管>1周时微生物即被包埋在生物膜基地床内，抗生素只能杀死浮游的细菌，而肝素抗凝、抗粘附、阻止生物膜形成等作用促使细菌排出或浮游，为抗生素杀灭细菌创造有利条件。但肝素只能阻止细菌粘附并无抗菌作用，因此和抗生素交替使用才能对减少和延缓导尿管伴随性尿路感染。
3留置导尿腔外途径的感染问题
3、1保持尿道口相对无菌，留置导尿的介入性操作，刺激了尿道及膀胱粘膜，破坏了正常的生理环境，削弱了尿道及膀胱的防御作用，尿道口又临近，易受粪便和分泌物的污染，因此要保持床单元、被服、衣裤的清洁，保持尿道口相对无菌[10]，每日要用复合碘消毒尿道口两次，解便后清洁会。在临床见到一名长期导尿的病人，因取管困难到院外会诊，见尿道口分泌物包绕着尿管，甚至结痂，专科医生在尿道口反复消毒清理结痂后稍用力即取出尿管。
3、2鼓励留置导尿病人多喝水，多
排尿，每日入量达到2000ml―2500mI，使每个小时尿液不少于50mI，形成生理性膀胱冲洗[11]。
3、3尿袋的更换时间要严格掌握，《基础护理学》上的常规：集尿袋每日更换，崔春英[12]等认为尿袋3d更为为科学。
讨论：
我院在近年来有多例病人因留置导尿引起了尿道损伤，尿路感染，临床表现初期血尿，尿痛，后期排尿不畅，淋漓不尽。其中两例做了尿道扩张术才解决了排尿问题。导尿问题直接影响到病人的护理质量，现就以下问题进行分析，和护理同道们共同思考。
1、传统的护理常规与现代护理技术结合的问题。护理常规上认为：导尿操作应该是见尿后再继续插入进2cm即可固定，提示尿管已进到位，但未见尿不能算做导尿成功也是常规，回顾导尿失败有三例都是长度已到但未见尿即固定，没有尿液流出，考虑是尿管尚未插到膀胱，目前使用的气囊导尿管，因气囊的长度还需要再进6cm才能完全进入膀胱，没到位的气囊注水后嵌顿在尿道狭窄处，压迫后尿道至血液循环受阻，尿道粘膜坏死出血发生血尿。操作者是常规未遵循，新技术也未掌握因此导致失败。现代护理技术的更新在临床导尿问题上表现为气囊硅胶管代替了常规的橡胶管，利凝胶替代了传统的石蜡油，选择性的膀胱冲洗替代了常规的每日膀胱冲洗，尿袋的更换日期3日更换替代了常规的每日一次等等。因此临床护士必须掌握护理常规与现代护理理论与技术的结合点，才能处理好临床导尿问题。
2、护士自身的操作技术直接导致尿道损伤。回顾这5例病历均为低年资护士所操作，由于对男性尿道的生理解剖不熟悉，对导尿操作没有经验，甚至在实习期间并没有亲手操作过男性导尿技术，平时只是理论上了解并观看过导尿程序，临床操作并无实际体会。因此操作技术是关键问题，提示我们要做技术精湛的护士，就要认真学习基础理论，把理论与实际相结合，从每一项操作作起，特别是低年资护士，学习培训考核基础护理技术操作是必要的继续教育，理论与操作的考核是必要的，不熟练不合格的不能放手单独操作，准入制是有效的。
3、无菌技术操作是一切护理操作的基础和灵魂。以上所述，医院因素是留置导尿的重要因素[3]。是每个护士应该牢记的原则，分析导尿的过程，反馈的信息更让人惊诧，有的导尿包竟然有治疗巾未打开、消毒换药碗末使用，这一基本常规都未遵守，那么操作的程序、无菌技术的遵守更可想而知。再者导尿后的尿道口每日2次的消毒是对局部环境的清洁是简便易行的预防手段，在临床并未有效执行，因此不能不对导尿护理质量产生质疑。还有对留置导尿病人的健康宣教，如；排便后局部的清洗、内衣的更换，床铺的清洁干燥等的宣教是每个临床护士的责任。
4、对以病人为中心护理理解。随着现代护理学观念的更新，如何在病情允许下，给病人以最大限度的舒适，是以病人为中心的护理观在临床护理工作中的具体体现，也是评价护理工作质量的重要内容[13]。手术导尿病人常有这样的抱怨：“导尿太可怕了”，“不怕手术就怕导尿”甚至乞求医生护士马上就取导尿管，而我们的护士常常认为：医生没有取尿管医嘱我们不能擅自做主，执行医嘱无可非议，我们是否从病人的感觉想一下，在病情允许下，给病人最大限度的舒适，协助病人早期自行排尿，提请医生早日取管，也最大限度地减少尿路感染呢[3]?曾在病房见到这样的情景，医生在18：00左右下了取尿管的医嘱，护士这样考虑，明天早晨再执行，因为晚上万一尿潴留还要再次导尿，一个人上班来不及。殊不知多保留一个晚上要增加多少感染的机会，把方便留给护士，那么把感染的机会和不舒适的感觉留给了病人。对此是否应该再次审视我们自己的职业行为准则。
5、建立和完善留置导尿病人的观察护理记录是预防泌尿系感染的有效措施。在留置导尿病人的观察中，对哪些是感染高危的病人应该有统一标准，如：长期留置导尿病人、发生了插管困难的病人、已有血尿的病人、高龄卧床全身情况较差的病人等，在留置期间严密观察其尿量、颜色、性质、抗生素使用后的反应、病人的主观感受反馈等，一般留置导尿的病人有基本的观察记录，才能把工作做好做细，把问题降低到最低程度。
6、严格掌握留置导尿的适应症是预防导尿管伴随性尿路感染的前提。在临床工作中，导尿问题多多少少有怕麻烦、可以收费等因素在里面。在对少数麻醉病人的观察中，发现复合麻醉病人不导尿也能自行排尿，我们是否在病人自愿的情况下作对照观察，探讨一个更能减少病人的痛苦的办法。
综上所述：留置导尿引起的泌尿系感染的问题在临床经常发生，在预防以上医院因素感染、导尿管伴随性感染及腔外途径感染的相关问题上做了分析，得出结论是：在临床治疗中，可用外置尿管的尽量不导尿；留置尿管时间尽量缩短；长期留置导尿适度做膀胱冲洗冲洗液要严格选择；建立严格的导尿操作准入制；解决导尿程序中护士的自身问题，才能确保减少留置导尿引起的泌尿系感染，提高护理质量。
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