PICC导管留置技术
开篇：润墨网以专业的文秘视角，为您筛选了一篇PICC导管留置技术范文，如需获取更多写作素材，在线客服老师一对一协助。欢迎您的阅读与分享！
文章编号：1009-5519（2007）10-1547-03中图分类号：R47 文献标识码：B
经外周插管的中心静脉导管（perlpherally inserted cented central catheter,picc）自20世纪90年代应用于临床以来，其导管留置技术在临床上已得到比较广泛地推广使用，其具有并发症少、静脉留置时间长、穿刺技术易掌握、病人易接受的特点[1]。现将该技术相关情况综述如下，以便在基层医院能良好地开展。
1PICC的方法
PICC导管留置技术作为一种静脉通道的建立方法之一。临床上常用于长期静脉输液、静脉化疗、低血容量性休克、大面积烧伤特别是伴四肢烧伤等。由此，根据不同用途，可选择肘部静脉血管、锁骨下静脉、股静脉。而肘部静脉血管为最常使用，依次选择贵要静脉、正中静脉、头静脉[2、3]。
1.1肘部静脉血管PICC的操作方法：病人平卧，穿刺侧手臂与躯体成90度，测量自穿刺点至右胸锁关节长度，然后向下至第三肋间的长度，即为插入导管的长度。建立无菌区，用生理盐水或肝素生理盐水预冲导管，然后在穿刺点上方扎止血带，再穿刺。穿刺成功后将导管插入所量的长度，修剪导管长度，保留体外5 cm导管，安装连接器，抽回血和冲管，常用20 ml注射器抽取生理盐水或肝素生理盐水20 ml以脉冲式冲管，然后正压封管。最后连接肝素帽，用透明无菌敷料贴固定[4]。
1.2锁骨下静脉PICC的操作方法：病人平卧，测量自穿刺点至胸骨柄下达第三肋间的长度，即为插入导管的长度，一般为10～12 cm。建立无菌区，用生理盐水或肝素生理盐水预冲导管，然后再穿刺。穿刺成功后将导管插入所量的长度，修剪导管长度，保留体外5 cm导管，安装连接器，抽回血和冲管，常用10 ml注射器抽取生理盐水或肝素生理盐水10 ml冲管，然后正压封管。最后连接肝素帽，用无菌透明敷料贴固定[5]。
1.3股静脉PICC的操作方法：病人平卧，穿刺下肢外展20度。测量自股静脉穿刺点至脐上2.5 cm处的长度，即为插入导管的长度。建立无菌区，用生理盐水或肝素生理盐水预冲导管，然后在股动脉内0.5 cm处股静脉穿刺点呈30度角穿刺。穿刺成功后将专管插入所量的长度，修剪导管长度，保留体外5 cm导管，安装连接器，抽回血和冲管，常用20 ml注射器抽取生理盐水或肝素生理盐水20 ml冲管，然后正压封管。最后连接肝素帽，用无菌透明敷料贴固定。
2肘部静脉血管PICC的影响因素
2.1个别病人在这种情绪的作用下，出现交感神经兴奋，肾上腺素分泌增加，继而引起血管紧张素的分泌增加，导致全身血管痉挛，管腔缩小，导致与血管壁间摩擦力增加，置管阻力增加，可能出现置管困难，甚至失败[6]。
2.2血管因素：头静脉内静脉瓣膜较多，部分病例汇入锁骨下静脉，在穿刺置管过程中易损伤血管内膜或出现导管顶端异位；贵要静脉管径粗、直、静脉瓣少，在置管下是最直、最短的途径。宋江敏等[7]报道PICC并发症中头静脉20.8%，肘正中静脉8.1%，贵要静脉5.7%。故贵要静脉作为首选血管。
2.3穿刺：王莉莉等报道穿刺对PICC的影响。对持续平卧位穿刺成功置管至肩关节后改坐位进行对比研究结果：持续平卧位一次成功率86.7%，一过性静脉炎13.3%；而先平卧位后改坐位一次成功率100%，一过性静脉炎3.3%。所以先平卧位后改坐位可提高穿刺成功率。然而因改变破坏了局部无菌区域，穿刺局部感染增加，此穿刺方法可在常规方法失败时采用。
3PICC并发症
3.1穿刺点出血或渗血不止：PICC的穿刺针较粗，局部反复多次穿刺损伤加重；部分有凝血功能异常；穿刺后上肢过度活动等；可导致穿刺点出血或渗血不止。只有力求一次穿刺成功，避免反复穿刺。若穿刺点出血或渗血不止，可局部压迫数分钟常能止血；若仍然有渗血，可在穿刺处皮肤行荷包缝合结扎，再轻度加压包扎止血。
3.2穿刺局部疼痛：主要发生在血管条件差的病人，且多次穿刺后才成功，加重了对血管和周围组织操作而引起[8]。在穿刺前对血管条件进行充分评估；进行心理疏导，解除紧张情绪，取得良好的配合；由有经验技术熟练的护士进行穿刺；穿刺前可行局部热敷，术肢活动和按摩以使血管尽可能充盈；尽可能选择粗、直、弹性好、分支少的血管，尽可能保证一次穿刺成功；如经过多次穿刺者，置管后行理疗7天；必要时可外涂扶他林乳剂；如疼痛影响睡眠，可酌情应用安眠药。
3.3对导管材料过敏：置管后24小时内患者不能耐受的酸胀、轻度疼痛，查体见术肢轻度肿胀，沿静脉走行可触及串珠样包块，可确认病人对PICC导管材质过敏，应立即拔出导管，穿刺处消毒包扎。术肢行理疗及外涂喜疗妥乳膏，以促进术肢康复，术肢适度制动。
3.4导管破裂或导管渗漏：常因暴力冲管，或用高压泵推注高浓度制剂；锐器划伤导管；留置中贴膜使用不规范，贴膜边缘未贴在路呃式接头的硬端，而是柔软的导管上，导管长时间弯折扭曲，导管损伤致导管破裂或导管渗漏。
3.5导管端异位或漂移：PICC导管端异位常因导管穿刺过程中病人配合不理想，偏头不到位，术肢与躯干未成直角度；血管穿刺选择了分支较多的静脉；或病人血管畸形。对患者常规讲明置管目的、意义、怎么配合的重要性，尽量选择贵要静脉,其次为正中静脉、头静脉，避免选用分支多或有畸形静脉使用。因其穿刺成功率低，导管进入侧支循环的机率较大，导致送管失败。穿刺过程顺利，术后经影像学检查，进一步确定导管位置，如提示导管未送入上腔静脉而是颈内静脉或胸壁静脉，可在影像室应用导丝将导管重新送入上腔静脉。PICC安置后剧烈活动或猛烈咳嗽等，导致上腔静脉压力升高，则是导管产生折返导致移位原因。强调安置PICC后避免剧烈活动或猛烈咳嗽，如在此情况下出现颈部包块及疼痛，应及时照片确定PICC导管的位置，若发生漂移，应重新效正。
3.6 导管堵塞：未严格行正压脉冲式封管；封管时应用了小于10 ml的注射器，导致导管尖端三向瓣膜结构的破坏，血液反流进入导管；应用导管抽血后，冲管不彻底；持续应用脂肪乳，未严格执行每4小时冲管1次；术肢持重物；病人活动、咳嗽、便秘时静脉压力增大，使血液反流至导管；肿瘤病人血液黏稠度高，处于高凝状态；长期留置，容易形成涡流致导管血栓形成。所以必须严格执行正确封管，才能减少堵塞。若导管堵塞后应在6小时内处理，此时血栓形成时间短，对溶栓药物敏感。可予生理盐水20 ml加尿激酶10万U或生理盐水20 ml加肝素钠12 500 U缓慢静脉，保留20分钟抽出后再静推回抽，如此反复，导管再通后用生理盐水20 ml正压封管。如果失败，应拔除导管。
3.7 导管脱出：导管固定不合理；更换贴膜方法错误；穿脱衣服或睡眠时意外拔出。用蝶翼交叉方式固定，更换贴膜轻柔，并从下向上撕去，可避免将导管带出；改用术肢衣袖，可避免穿脱上衣时将导管拔出；睡眠时妥善保护好导管，防意外拔出导管。
3.8 导管脱落进入体内：由于导管渗漏修剪导管、更换减压套简及路呃式接头时，导管与路呃式接头衔接不紧。如发生导管脱落且进入体内，应立即行股静脉穿刺送入导丝将导管取出。
3.9 机械性静脉炎：与PICC插管未到位、送管速度太快或快慢不一及导物的附着、病人的个体差异、病人配合情况有关。各种因素导致PICC插管留在锁骨下静脉或腋静脉，而锁骨下静脉与上腔静脉流量相差很大，一旦输入刺激性强药物及高渗液或生物制剂，就会产生对血管壁的强大刺激作用，从而引起局部静脉炎。送管速度太快或快慢不一会损伤静脉瓣及内膜，引起无菌性炎症反应。手套上滑石粉微粒带入引起异物附着后的炎症性反应。不同个体其排异反应能力不同，强者便产生排异反应；也与导管材料的组织相溶性有关。病人不配合，特别是情绪紧张导致血管痉挛，增加机械性损伤，而致静脉炎。
3.10 PICC导管感染：有报道其感染致死率为3%[9]。张蕾蕾等[10]认为无菌操作技术不规范，使用过程中肝素帽和可来福接头保护不当，消毒不严密及病人的个体差异，是造成导管感染的主要原因。因此在使用过程中，严格按照操作规程进行操作，注意病人的选择，从而有产地避免PICC导管感染。
3.11 深静脉血栓形成：静脉血栓形成的三大高危因素是血液高凝、血液滞缓、血管壁损伤。而恶性肿瘤患者血液呈高凝状态；PICC后包扎过紧致血管受压致血液滞缓；封管不当、血管壁损伤；在PICC后造成深静脉血栓形成[11]。因此，避免加压包扎，提高一次穿刺成功率，解除病人紧张状况，用生理盐水或生理盐水肝素液封管再加上可来福接头，既不容易堵管又保持了管腔内持续的正压。对于治疗间歇期带管回家者，每周2次用生理盐水肝素液封管，剂量>10 ml，否则达不到封管的目的。
3.12 退管后皮下纤维鞘遗留：PICC导管植入血管后，血浆中的纤维蛋白形成鞘膜，包围在导管外面，甚至延长到导管尖端，形成纤维鞘，拔管过程中如遇有阻力或按压过重可致纤维膜脱落于血管或组织中形成组织异物，当人体抵抗力下降时，鞘内的微生物便生长繁殖形成局部全身感。置管时尽量减少皮下滑行的距离，拔管时注意按压手法，勿用力过大，否则会增加纤维鞘脱落的机会。对长时间置管导致拔管困难时，应调整肢置，待松解后顺利拔除并检查导管尖端的完整性。
4锁骨下静、股静脉采用PICC导管的优点
在危重病人抢救中常采用锁骨下静脉穿刺置管术，采用Seldinger技术完成。选择5F PICC导管可满足大量扩容需要。PICC锁骨下静脉穿刺置管术，其操作简化，在减少病人翻身问题的同时避免了本技术多次对静脉刺激，而导致血管损伤大，易发生感染。股静脉PICC也可作为大面积烧伤特别是合并四肢烧伤患者的良好静脉通道。
综上所述，PICC导管技术已在国内许多医院良好开展。由于PICC具有突出优点，因其操作简单，医生、护士均能掌握等，基层医院能开展好该项技术。但是由于PICC技术存在许多影响因素、并发症。所以必须知晓和明白避免操作规程，加以严格执行，才能更好地推广应用。PICC导管在中心静脉插管方面的拓展，也将得到更多的临床应用。
本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。