急性子宫翻出诊治体会
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急性子宫翻出指宫底黏膜面在短时间内向宫腔内陷入或经子宫颈口翻出的病变，是产科严重并发症之一，主要发生在分娩第三产程或刚分娩后，多由第三产程处理不当所致，一旦发生可引起疼痛、重度休克、出血及感染，严重威胁产妇生命，死亡率达40%以上[1]。收治急性子宫翻出患者2例，均因经济落后，交通不便，接生员操作不当造成，现分析如下。
资料与方法
2001年及2006年收治子宫翻出患者2例，分别为完全性和不完全性翻出各1例，此两例均为育龄妇女，完全性子宫翻出为经产妇，年龄30岁，不完全性子宫翻出为初产妇，年龄24岁，临床表现为胎儿娩出后或胎盘娩出后下腹部剧烈疼痛，阴道或外脱出之肿物出血不止，继之出现休克，检查腹部触不到宫底，阴道内或阴道外可触及一个球形包块，其周围可摸到环形宫颈，球形包块表面为未剥离的胎盘附着若胎盘已剥离则可见到暗红色、粗糙的子宫黏膜，均诊断为急性子宫翻出。一旦发生子宫翻出，应及时行子宫还纳术及其相应处理。
结果
例1：患者，26岁，经产妇，入院16小时前在家分娩一死婴后，因胎盘迟迟不能娩出，后由家人送来我院，入院时见患者贫血外貌，脉搏细而弱，血压50/30mmHg，休克状态，但神志清，外阴脱出一肿物被一塑料薄膜包裹，祛除塑料薄膜后见脱出之肿物约4+个月妊娠大小，表面胎盘附着，且胎盘部分已剥离，脐带末端用细绳系着，自下腹部触不到宫体。立即给予建立两路静脉通道、吸氧、配血，待血压有所回升，生命体征有所改善后，肌注杜冷丁100mg、阿托品0.5mg，先后用生理盐水、双氧水、生理盐水、新洁尔灭液冲洗脱出物及外阴，钳夹脐带，为减小体积使翻出之子宫易还纳，故迅速剥离胎盘后发现整个宫体自宫颈口翻出脱于阴道口外，自阴道内触到宫颈外口，属完全性子宫翻出随即行手法还纳子宫，因宫颈松弛、扩张，还纳1次成功。会阴裂伤处丝线缝合，术后给以抗炎、扩容、输血、促进子宫收缩等治疗后痊愈出院。
例2：患者，30岁，初产妇，曾有3次人流史，此次足月妊娠，在家分娩，婴儿存活，因胎盘迟迟不能娩出，由基层医院送来我院，入院时患者轻度贫血，无休克表现，检查见脐带露在阴道口外，其末端有一止血钳钳夹，在处理这位产妇前只考虑到胎盘滞留及失血，没有意识到患者子宫翻出，立即在输液的前提下，肌注杜冷丁100mg、阿托品0.5mg，消毒后徒手剥离胎盘，双合诊时方发现，左手自腹壁压宫底处有凹陷，右手于阴道内剥离胎盘时感到宫底突出于近宫颈口处，系不完全性子宫翻出，胎盘剥离后，将翻出之宫底手法还纳，历时较长，最终成功。
2例子宫翻出均系在第三产程中，接生者急于将胎盘娩出，而用力牵拉脐带，挤压宫底，以致子宫底伴随着其尚未剥离的胎盘被牵拉而翻出，导致产妇失血、休克，甚至感染，所幸的是这两例能及时转送我院，使患者转危为安，否则后果严重。
2例子宫翻出及时诊断及及时处理，两患者均转危为安，结论：预防子宫翻出措施在于接生员应正确处理第三产程，不强力挤压宫底部，不过早牵拉脐带，人工剥离胎盘时避免牵拉胎盘动作过猛，是预防子宫翻出的关键。
讨论
子宫翻出是一种很少见但又非常严重的产科并发症，一旦发生，可以引起大出血、休克、和感染，对产妇的健康威胁很大，子宫翻出的条件必须是宫壁松弛，宫颈扩张，子宫翻出通常以阴道出血，重度休克及下腹剧痛为主要症状，凡产妇发生不明原因的休克，或阴道大量流血伴有突然下腹剧痛应考虑到该病。子宫翻出一般发生在第三产程，极个别产妇也可能发生在产后24小时内，子宫翻出根据翻出程度分为完全性翻出和不完全性翻出两种。腹部检查：完全性子宫翻出在下腹部完全触不到子宫，且翻出之子宫脱出于阴道口外，可见粗糙的子宫黏膜面呈暗红色，在黏膜面的左右角可看到输卵管口陷凹，在阴道内即翻出之子宫根部可摸到宫颈环，如为不完全性翻出时则在耻骨上可触到漏斗形之子宫，在阴道内可触到自扩大的宫颈口内突出之肿物，其肿物质软，极易出血，如胎盘尚未剥离，会误认为正常已娩出于阴道的胎盘，牵拉脐带时，可发现胎盘未剥离，且引起疼痛，一般在诊断不明确时，徒手剥离胎盘过程中，术者感手伸进宫腔深度不够，腹壁上压宫底之手感到宫底有凹陷。如例2胎盘剥离后，即可做出完全性和不完全性子宫翻出之诊断。另外子宫翻出者可引起排尿困难，下腹坠痛，导尿管插入有阻力。子宫翻出最常见的原因是第三产程处理不当，因此时宫壁松弛、宫颈扩张，若接生员在胎儿娩出后胎盘尚未剥离，就猛力向外牵拉脐带，或用力向下挤压子宫底部，如果胎盘附着处的宫壁很薄，宫口尚未关闭，又很松弛，子宫的内面就容易从开大的宫口翻到外面来，有时由于脐带过短，胎儿出生时，脐带牵拉胎盘，将子宫翻出：催生药物使用不当也可使子宫翻出：站立或坐位分娩、急产都有子宫翻出的危险[2]。
治疗：产妇在分娩过程中接生人员应正确处理第三产程，不挤压宫底，不过早牵拉脐带，人工取胎盘时，避免牵拉胎盘动作用力过猛，是预防子宫翻出的关键。子宫翻出早期发现及时处理是关键，一旦诊断明确，应尽快处理，在患者出现休克时先积极抢救休克以免手术操作加重休克。休克发生后首先输液、扩容、必要时输血等抗休克治疗，并给予杜冷丁100mg肌注镇痛，避免发生疼痛性休克，子宫翻出手术包括经阴道手法还纳术，经腹手术子宫还纳术及子宫切除术。
子宫翻出应迅速在全麻下经阴道立即用手将翻出的子宫掌托住还纳，最后脱出部分最先还纳，也就是说接近宫颈部分最先还纳，循序渐进，另一手放在腹部以作协助，进入宫腔的手逐渐转为握拳式抵宫底，使翻出子宫完全复位。如胎盘尚未完全剥离，原则上是先还纳后再剥离胎盘，已免复位前剥离胎盘增加出血，加重休克，如产后宫颈环缩小，翻出的宫体加上附着的胎盘体积过大而还纳困难，不易成功，先剥离胎盘后使之体积减小而后还纳。徒手复位时应严格无菌操作，有条件时可在全麻下进行，复位成功后即给予缩宫素注射液20U肌注，复位后为防止复发可阴道内填塞无菌纱布，留置24小时内取出应避免纱布遗留及避免宫腔感染。
如经阴道用手还纳失败，可改经腹部子宫复位术，即经腹部用组织钳夹住翻出之子宫，向上提拉，从子宫狭窄环部内侧开始逐渐向宫底部移动。如宫颈环缩进，还纳有困难，将环切一小纵口，手指从此切口进入阴道内协助推送子宫，从环之前部切开时，应先剪开膀胱腹膜反折，将膀胱推开以免损伤膀胱。当翻出时间过久有明显感染及组织坏死时，应在抗感染的同时经阴道行子宫切除术。以挽救患者生命。但此类患者大多年轻，据文献报导，子宫除了具有孕育胎儿，排出经血外尚有一定的内分泌功能，所以是否切除子宫必须慎重，不可轻率。
子宫翻出虽属罕见，但在医疗条件较差的农村及不重视围产期保健工作的地区仍有发生，由于发病急，病情重，不及时处理可危及产妇生命，因此，必须做好基层保健工作和提高保健人员素质，加强助产人员的技术培训和责任心教育，同时做好计划生育宣教工作，减少多产、刮宫次数，以减少胎盘粘连和植入的发生，从而降低发病率，避免此病的发生。
参考文献
1崔向葵.2例产后子急性宫翻出临床分析[J].现代中西医结合杂志，2001，19.
2郭丽虹.急性子宫翻出5例分析[J].赣南医学院学报2002，1.