“管办分离”之申康模式
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作为中国唯一省级的“管办分离”先行者，掌管上百亿元市级医院资源的上海申康中心再次成为医改焦点。
编者按：
今年全国“两会”与去年聚焦“经济”略有区别， “民生”问题成了普遍关注的热点。而“医疗改革”(下称“医改”)则是热点中的焦点。卫生部长陈竺曾指出， “医改的难点是公立医院改革”。而政府主管部门对公立医院一直是“政事不分、管办合一”――既是裁判员，又是运动员，由此造成的弊端往往使得在一些公立医院的资产管理、发展规划、重大决策等责任不清，对全行业的管理职责更无法根本落实。
2005年3月28日，国务院《关于深化城市医疗服务体制改革的指导意见》，率先推出了包括上海在内的第一批公立医院“管办分离”的试点。这一年也被称为中国医院“管办分离”试点年。转眼4年过去了，随着《关于深化医药卫生体制改革的意见》(中国新医改方案)的通过，以及近日《关于公立医院改革试点的指导意见》的下发，均再次明确指出，推进公立医院管理体制、运行机制和监管机制改革，积极探索政事分开、管办分离的有效形式，完善医院法人治理结构；鼓励民营资本兴办非营利性医院，加快形成多元化办医格局。几年，英国、法国、德国、西班牙、新加坡、中国香港等国家和地区，都对公立医院管理体制进行了改革，基本形成了“管办分离”的思路。
所谓“管办分离”，是将政府作为服务供给者、出资者和监管者的职能分离开。类似香港在推进公共资本有序进退过程中成立医院管理局进行统筹管理的做法，卫生行政主管部门不再直接拥有医院，淡化其作为公立医院具体经营和直接管理者的职能，同时，强化作为全行业监督管理者，履行政策制订、宏观调控、市场准入、行业监管和公共卫生管理等的职能。切实实现医院独立的法人地位和经营权。
2009年4月6日，国务院出台了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，明确指出，改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制，积极探索政事分开、管办分离的有效形式，完善医院法人治理结构。同时鼓励民营资本兴办非营利性医院，加快形成多元化办医格局。两天后，以国务院副总理为组长，包括发改委、卫生部、财政部等6个部委在内的深化医药卫生体制改革领导小组成立，统筹组织和协调改革工作。
2010年2月23日，国务院办公厅颁布《关于公立医院改革试点的指导意见》，“管办分离”试点进一步扩大(首批16个)，强调积极探索“管办分离”的有效形式。根据中国医改近年的探索，“管办分离”在具体落实上往往呈现出因地、因情制宜的多样化和复杂化。而作为中国唯一省级的“管办分离”先行者一一上海申康模式再次成为焦点。
中国唯一省级医疗改革的“申康模式”
对于公立医疗机构管理制度进行改革的探索，上海一直走在全国前列。先是仿效新加坡进行公司化运作，成立上海申康投资有限公司(下称“申康投资公司”)以提高公立医院的市场化程度，加强资源的利用效率。
2005年9月9日，在申康投资公司的基础上，上海申康医院发展中心(下称“申康中心”)成立，从纳入上海财政部门预算管理的23家市属公立医院(下称“市级医院”)开始，推进医疗机构“管办分离”改革试点，成为中国唯一的一家省级“管办分离”医疗改革试点单位。
申康中心实行理事会领导下的主任负责制，理事会为最高决策机构，成员由市卫生局、国资委、发改委、财政局、教委、医保办、药监局、医学院校等相关部门负责人组成。虽然申康中心与卫生局同级(正局级)，但根据全行业管理要求，应当遵守卫生局制定的规章制度和行业管理安排。
作为上海市政府设立的国有非营利性事业法人，申康中心属于全额拨款的事业法人，是23家市级综合性医院国有资产投资、管理、运营的责任主体和政府办医的责任主体，行使重大决策、经营者聘任，投融资、建设和运营的考核、评估和监控权力，确保国家办医的政策和规范、规划的落实到位，增强市级医院公益性，推进医疗机构改革，盘活资产，提高办医质量和效率。
按照有关人士的说法：“申康管人，部分市级医院的人事任免归申康；申康管事，行使对医院的发展职能，财政拔款也会从申康这个渠道走；申康也管资产，而且工作上轨道以后，资产划转工作也会进行，而且财政盘整也会从申康这个渠道走。”所辖23家市级医院，包括12家三级甲等综合性医院(其中4家中医医院)、7家三级甲等专科医院，1家三级乙等综合性医院、3家三级医院，总盘子达180亿元。
据统计，截止2009年末，23家市级医院实际开放床位2.0万张；门急诊2982.36万人次、出院病人64.43万八次、住院手术28.37万人次，分别占全市医疗机构业务总量的18.11％、28.63％和37.85％，约占全市三级医院业务总量的2／3。
内部管理专业化、规范化
申康中心探索出了以“战略规划管理、预算管理、绩效管理、资产监管、审计监督”为主要内容的出资人管理制度，努力实现市级医院“专业化、规范化、精细化”的内部管理，突出公益性，增强综合竞争力，不断改善服务、提高质量、控制费用，切实解决民众“看病难、看病贵”问题。
首先，落实医院经营自，明确院长的权责，实施战略规划管理。组织市级医院编制了“十一五规划”，明确量化指标、时间节点；加强规划实施管理，明确工作重点，细化为年度实施计划，与预算、绩效考核等指标结合；同时，开展规划实施情况的中期评估，保障进度和衡量指标“落地”，增强医院的规划管理意识。
其次，全面清产核资，理顺产权关系，加强资产监管，探索以计划为依据、以成本核算为基础的预算管理机制。通过开展市级医院全面清产核资工作，摸清家底。截至2009年底，市级医院总资产232.46亿元，净资产188.8亿元。通过制定实施《市级医院全面预算管理试行办法》和《市级医院成本核算办法(试行)》，初步建立市级医院预算管理机制和成本核算制度，确保收支平衡，有效控制医疗费用、逐步降低成本支出。
在近年来业务量不断增长、物价指数不断攀升的情况下，2005―2009年市级医院平均每万元业务收入的能耗支出年均下降4.88％；同期，平均每万元医疗收入的卫生材料支出年均下降2.70％，2009年有近1／2的市级医院下降。
再次，实施院长绩效考核。2006年，申康中心制定实施《市级医院院长年度绩效考核办法(试行)》，建立了以管理业绩为核心的，定量与定性相结合的考核评价体系。考核结果直接与奖惩挂钩，历年绩效考核结果作为院长任期考核的重要内容和选聘的重要依据，从而构建了对市级医院院长明确有效的激励与约束机制。强化了公益性办医方向，加强了成本控制，提高了运行效率。同时，根据绩效考核中暴露出的问题，主动采取各项措施改善绩效，形成了绩效持
续改进机制。
最后，加强审计监督。审计监督是出资人监管的重要手段。为加强国有资产监管、规范医院的经济行为，申康中心稳步推进医院财务决算审计、经济责任审计、内部审计和审计整改等各项工作。委托专业的审计中介机构实施年度财务决算审计，同时，审计的目标取向已从传统的真实、合法性审计，逐步转变到对市级医院的内部控制与运营绩效审计。
“他山之石，可以攻玉”
借鉴国际先进的医院管理手段和经验，申康中心还陆续推出了“医联工程”、日间手术、日间化疗、临床路径管理、一站式“便民服务中心”等一系列改革举措，组织市级医院优化医疗服务，合理控制医疗费用，着力缓解“看病难、看病贵”问题。
2005年，申康中心启动医院信息化管理的医联工程――患者在一家医院办卡，联网医院通用，2009年进入实质运行。为1100万患者建立了跨医院的个人诊疗档案，发放自费病人“医联卡”240万张。目前，23家市级医院之间病例基本信息、检验检查和用药信息初步实现共享；21家医院之间医学影像信息初步实现共享，并开展了重复检验检查提醒和治疗安全警示试点工作。同时，成立“医联中心”，建立数据质量和信息共享应用评估制度，规范“医联工程”的运行管理。
2007年以来，还在具备日间手术条件的14家市级医院开展了日间手术，共开设床位289张，涉及57个科室。至今，共开展日间手术近5万人次，平均住院天数下降9.2％，住院医疗费用下降15-65％；日间化疗试点，共设床位41张，已收治各类恶性肿瘤患者1805人次。
同时，创新推出一站式“便民服务中心”，累计提供导医服务近950万人次，咨询服务1200万人次，各类预约服务160万人次，发放检查报告600万人次，免费测量血压11万余人次，免费出借推车、推床10万人次，老弱病人陪护9万人次，免费寄存行李2万2千余次，代寄检查报告1万7千余次。
还在6家市级医院开展了“专病联合门诊”试点，开设联合门诊18个，诊治病jk44878人次，逐步形成以标准化管理为特点的医疗服务质量持续改进机制，创新临床医疗服务模式。目前已有14家医院开展了临床路径管理工作，涉及71个科室、185个病种，全年总计纳入患者3.8万人次，有效降低了均次费用和平均住院日。
另外，组织13家市级医院建立14个专家团队，与全市54家区属医院和社区卫生服务中心合作开展高血压、糖尿病、脑卒中、慢支、恶性肿瘤、骨质疏松等6种常见慢性病的综合防治工作。促进了医疗资源纵向整合新模式，产生一批慢性病科研成果，提升了基层医疗机构的服务水平和健康普及工作。
截止2009年底，市级医院下基层医院服务，主治医师793人，出诊2.88万人次，开展业务查房1.34万人次，为社区居民开展健康教育讲座1528次，参加居民达到10.48万人次，接受社区卫生服务中心转诊病人2.28万人次。同时，已还与上海的18个区县的219家基层医疗机构签订合作协议，与城区社区卫生服务中心、郊区(县)中心医院和区(县)中医医院“结对”基本实现“全覆盖”。
不断提升可持续发展能力
申康中心成立以后，积极履行国有资产出资人职责，构建了以战略规划为统领，以全面预算和绩效考核为重要抓手，以资产监管和审计监督为保障的出资人管理制度，形成相互制约、环环衔接、激励与约束相结合的管理机制，将上海市公立医院的建设推进了科学管理的轨道。
公立医院诊治疑难重症和承担危重病人抢救任务的功能定位得到凸显。同时，发挥了市级医院医疗资源的辐射作用，支援郊区、社区医疗机构，满足了基本医疗服务需求。更难得的是，尽管业务量增长，医疗费用仍得到了有效控制。医生人均工作效率明显提高，平均住院日大幅下降，能耗及卫生材料等成本下降，医疗服务质量不断增强。
同时，加强可持续发展能力的建设。硬件上，完成了“十五”基本建设任务：总计28个项目，完成总投资69亿元，总建筑面积115万平方米，涉及22家三级甲等医院，初步实现了改善老百姓就医条件和就医环境的建设目标，也为市级医院下一步发展打下了坚实的基础。2006年，编制实施市级医院“十一五”基建专项规划，目前已完成立项14个项目，总投资47.98亿元、总建设规模69.92万平方米。
软件方面，组织市级医院以提高临床科研创新能力为核心，加强学科建设，先后实施了16个新兴前沿技术联合攻关项目、30个适宜技术联合开发推广应用项目、25个中医验方I临床评价项目、7个中医专科(专病)建设项目、8个科研平台建设项目、6个中心实验室规范化建设项目和56个临床管理优化项目等临床科研项目。
专业化人才队伍建设方面，共计培训现职领导干部和后备干部520余人次。至2008年底，市级医院共增加领军人才45人，其中首席科学家3人、新世纪百千万人才工程国家级人选10人、卫生部有突出贡献中青年专家8人、长江学者奖励计划特聘教授2人、新世纪优秀人才支持计划7人、上海市领军人才15人。
同时，积极开展调查研究和国际合作交流，四年半来，完成12项课题研究；先后与英国、法国、澳大利亚等国家的公立办医机构，开展国际合作与交流，形成了20余篇专题考察报告，着力提高医院管理水平。
补偿机制成为医院改革瓶颈
由于缺乏一、二、三级医院的梯度就医，民众持医保卡可以在全市范围内自由选择医院就诊，医疗需求弹性的不合理放大，导致了市级医院――优质医疗资源始终相对不足，服务量不断上升，给医院运营带来很大压力，对医院优化人员配置、提高医疗质量、确保医疗安全、加强内部管理等也带来了严峻挑战。
公立医院必须坚持公益性，而良好的经济运行状况是公立医院健康运行、维持公益性的重要基础。但长期以来的补偿政策环境造成了公立医院难以从机制上体现公益性。市级医院面临经济压力不断增大的困境，补偿机制问题已成为公立医院改革的瓶颈。
一、长期以来，医院高度依赖药品加成收入进行补偿，但随着药品加成率大幅降低――从原来的30％降到现在的15％――给市级医院实现业务收支平衡带来了巨大压力。
二、近年来，尽管市财政不断增加对市级医院的投入，但对于医院财政状况的改善而言，投入仍显不足，占的比例较低。
三、医疗服务价格不合理，医疗劳务价格低于成本。
四、医保总控超预算分担。医院需要负担已经支出的超过医保规定的控制总额的那部分费用，但实际情况是病人在医院的就诊总量医院事前是无法控制的。
五、市级医院基建项目、大型医疗设备购置尚需要医院自筹相当部分的资金。许多医院向银行贷款，付息压力增大。
六、医院为改善就医环境，近年来硬件条件得到了很大改善，但由此运行成本随能源、材料等物价指数的上升也不断增长。部分市级医院业务支出的增幅已经高于业务收入的增幅，医院的收支赤字随着业务量的增长而增长。
在当前的补偿机制下，拓展业务、增加收入、扩大规模是各个医院不约而同的追求，形成了公立医院高效率、高消耗、粗放型的运行模式，在满足社会医疗需求的同时，也增加了医药费负担，影响了公立医院的公益性。
中国的公立医院起步较晚，与国外的公立医院相比差距是明显的。随着民众医疗保健需求日益增长，并呈现出多层次、多方面需求，相应细分的医疗服务市场缺失；社会办医，规模小，技术弱；商业医疗保险缺乏足够发展空间的弊端将日益显现。这都呼唤中国医院改革在科学管理模式以及管理理念的有更多、更大的创新。
上海作为率先在全国医院系统开展“管办分离”的试点，其进行了4年多探索的申康模式，据悉得到了中央有关部门的青睐。从未来发展趋势上看，上海申康中心的成立与香港医改后成立的“医院管理局”具有相似性，作为统一和强化公立医院管理、提高医疗资源使用效率的一项重要策略，对旧有的医疗行政管理部门“既是裁判员又是运动员”的局面无疑是一个突破。
据专家介绍，尽管申康中心也在探索符合市级医院特点的法人治理结构，但由于涉及巨大的资源利益，在触碰到越来越多、越来越深的敏感区域时也比较艰难，但随着刚结束的全国“两会”事关“民生”的医改话题成为政府下一步决心戮力突破的重大国事，已经走在中国医改进程前列的上海申康模式必将乘风破浪，更加坚实进取。