内窥镜下经鼻、口联合电动吸割行腺样体切除术

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[关键词] 鼻内窥镜；腺样体切除术；电动吸割器

[中图分类号]R764.21 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）06（c）-157-01

自从1992年Becker等[1]经内镜下腺样体切除术，治疗复发性中耳炎和持续性浆液性中耳炎，腺样体肥大的手术治疗取得了新的发展。回顾腺样体手术史，近8年中，我们在内窥镜下经鼻腔、口腔联合入路，采用电动吸割器切除腺样体，治疗腺样体肥大108例，取得满意疗效，现报道如下：

1资料与方法

1.1临床资料

1999年3月～2006年10月我院耳鼻喉科采用内窥镜下经鼻腔、口腔应用电动吸割器切除肥大腺样体108例，男63例，女45例，年龄6～38岁，其中6～10岁76例，11～14岁23例，15～18岁6例，19～38岁3例。单纯腺样体肥大39例，腺样体+扁桃体肥大69例。术前均经鼻咽部内窥镜检查，X线鼻咽侧位片检查，确诊为腺样体肥大。其中11例为既往腺样体刮除术后复发。

1.2设备与器械

Olumpus内窥镜700、00镜、冷光源；电动吸割器及各种吸割器头（直头、600外开口头等）；影像监视系统。

1.3手术方法

所有患者均采用经口插管全麻下手术。全麻成功后，以2%盐酸利多卡因10 ml+0.1%盐酸肾上腺素1 ml混合液纱条行鼻腔鼻咽部表麻3次，以1%盐酸利多卡因（含20万分之一盐酸肾上腺素）行腺样体组织深部浸润。患者仰卧位，开口器开口压舌暴露口咽区域，经双鼻孔口腔用橡皮导尿管前拉并固定软腭。术者左手持700内窥镜经鼻咽口观察肥大的腺样体，右手持电动吸割器（配600 外开口头），经鼻咽口切除腺样体组织；然后用00镜经鼻检查并用电动吸割器（配直头）切除鼻咽顶部残余的腺样体组织。助手用吸引器清除咽部积血。用内窥镜检查鼻咽部并压迫止血，活动性出血可用双极电凝止血。从两个入路不同角度检查腺体组织是否残留进行补切。

2结果

108例患者应用该手术方法一次完整切除腺样体组织，其中11例腺样体刮除术后复发者术中出血较明显，有2例行后鼻孔鼻咽填塞止血。术后半月复查鼻腔通气好，鼻咽创面光滑。未见咽鼓管咽口及圆枕受损者。半年以上复查有2例复发者再次手术，未发生鼻咽部瘢痕粘连及鼻咽口狭窄等并发症。

3讨论

我们回顾发现腺样体切除的手术方法，多样不统一，在没有鼻窦内窥镜的介入之前，没有明确一种正确、有效的操作手法及技巧。传统手术方法，腺样体截除术，腺样体刮除术[2]，经口盲视下迅速用刮匙将腺样体刮除，操作盲目，易于残留。李树华等[3]报道79例腺样体肥大进行传统腺样体刮除术后立即进行鼻内镜检查，发现几乎所有的患者都或多或少地存在腺样体残留的情况，残留的部位以后鼻孔附近和咽鼓管咽口周围为主。因此该术式正被淘汰，采用者已经越来越少。通过内窥镜下利用电动吸割器全麻下腺样体切除术。适用范围比较广泛，既适合于儿童又适合于成人，对术后复发再次手术者效果更好。而传统的盲视刮法，无论先刮中间，后刮两边；或先刮两边，后刮中间，在第一次刮完后，由于出血，再次刮极易滑脱。两侧分刮，易损伤咽鼓管，部分腺样体被刮碎，咽后壁损伤，侧索损伤，两侧部分腺样体刮不尽等缺陷。根据腺样体的解剖及组织学特点：腺样体黏膜上皮为假复层纤毛柱状上皮，间以复层鳞状上皮岛，基质与腭扁桃体及咽鼓管扁桃体相通，均为淋巴网状结构。腺样体与咽壁之间无纤维组织包膜，故行腺样体刮除术时不易彻底。若腺样体过大，则可能与两侧的咽鼓管扁桃体不易分开[4]。所以我们应用内窥镜影像系统为术者提供可视条件。只要解剖清楚，认清两侧的咽侧束、咽鼓管及圆枕，就能保护咽鼓管免受损伤，避免并发症的发生。又为切除腺体奠定了基础，所以该手术成功率达100%。9例成人患者及复发再手术者切割比较费力且容易出血。可能与反复感染，组织增生，腺体质韧有关。李学佩等[5]报告16例中9例显示以慢性炎症为主的组织学表现，说明感染对成人腺样体肥大的作用。反映了成人腺样体肥大与儿童不同，成人腺样体肥大可能是对内外环境多种因素刺激的免疫反应。所以年龄较大患者，采用腺样体刮除法很难刮全、刮尽，由此可见成人腺样体切除术应采取本术式为妥。更主要的是，手术中发现内窥镜下经鼻利用电动吸割器切除腺样体时，只能切除鼻咽顶部1/3的腺体组织，腺样体近口咽大部分及鼻咽两侧的腺体组织很难切尽。而在700内窥镜下采用600外开口头的电动吸割器经鼻咽口切除腺样体组织。正好弥补了经鼻手术的不足。然而经鼻咽口切除腺样体手术时由于700内窥镜的视野失真与视角不同，较难判定鼻咽顶壁与腺体组织的界限。为了切除彻底，有可能会损伤鼻咽顶壁正常黏膜及鼻咽后壁的深层肌肉组织，造成出血及术后瘢痕形成。

综上所述，内窥镜下经鼻、口联合入路应用电动吸割器腺样体肥大切除术，视野宽敞、清晰，操作简便、安全、连续，边吸引，边切除，多角度检查，切除量化、准确、彻底，不易损伤周围组织，是腺样体肥大手术适应证广、并发症少的理想术式。

[参考文献]

[1]Becker SP, Roberts N, Coglianese D. Endoscopic adenoidectomy for relief of serous otitis media[J].Laryngoscope,1992,102:1379-1384.

[2]肖轼之.耳鼻咽喉科学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，1989.224-227.

[3]李树华,石洪金,董卫东,等.传统腺样体切除术后腺样体残留情况调查[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2006,41（2）：138-139.

[4]黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，1998.334-335.

[5]李学佩,朱丽,赵蕊.成人腺样体临床和形态学研究[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1998,33（5）：264.

（收稿日期：2008-01-17）