内镜套扎联合药物治疗预防晚血静脉曲张破裂出血的临床研究

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作者单位：434001 湖北省荆州市血防专科医院（刘烈全，张军，万正美）；湖北省荆州市二医院（谢先木）

通讯作者：谢先木

【摘要】 目的 探讨食管静脉曲张套扎术后，不同药物预防食管静脉曲张再发的作用。方法 60例套扎术后的患者随机分为对照组和治疗组，对照组口服普萘洛尔，治疗组口服普萘洛尔、螺内酯及5-单硝酸异山梨醇酯，治疗期间3～6个月复查胃镜1次，了解食管静脉曲张情况，并记录相关的医疗事件。结果 随访36个月，对照组有10例复发食管静脉曲张，8例死亡，治疗组仅3例复发，2例死亡，两组食管静脉曲张的复发率及死亡率差异有统计学意义（P

【关键词】 食管静脉曲张； 管静脉曲张套扎术； 螺内酯

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.06.025

晚期血吸虫病（晚血）患者经脾切除和（或）断流术后再发食管静脉曲张破裂出血（EVB），以内镜下食管静脉曲张套扎术（Endoscopic variceal ligation, EVL）为首选治疗方法，但由于患者的身体情况、套扎方法、套扎技巧、用药情况及护理方法等影响食管静脉曲张（EV）的消失率、复发率、近期止血率及再出血率等情况，笔者所在医院近3年在EVL的基础上联合药物治疗晚血食管静脉曲张，并就其疗效进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60例均系笔者所在医院近3年确诊的晚血住院患者，套扎治疗后按就诊先后顺序随机分为对照组和治疗组各30例，其中治疗组男22例，女8例；年龄22～68岁，平均52.6岁；所有患者均行脾切除手术，17例行食静脉断离术；术后病程5～21年，平均8.6年；都有术后出血病史，出血为1～8次，平均3.2次；未行套扎及硬化剂治疗；食管静脉曲张分级F2 8例，F3 22例；Child-pugh分级A级10例，B级16例，C级4例；8例因出血住院，22例为择期套扎。对照组30例，其中男23例，女7例；年龄21～68岁，平均51.6岁；所有患者均行脾切除手术，16例行食静脉断离术；术后病程5～20年，平均8.5年；都有术后出血病史，出血为1～8次，平均3.0次；未行套扎及硬化剂治疗；食管静脉曲张分级F2 9例，F3 21例；Child-pugh分级A级11例，B级15例，C级4例；7例因出血住院，23例为择期套扎。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 套扎方法 已出血入院者，及给予奥曲肽治疗，待出血相对稳定，患者血压平稳后给予套扎治疗；未出血者入院后给予普萘洛尔10～20 mg/次，2～3次/d，及5-单硝酸异山梨醇酯（ISMN）20 mg/次，1～2次/d口服，一般服药3 d后行套扎治疗。套扎术采用日本Olympus GIF-XQ240型或260型电子胃镜及美国Cook公司6环套扎器。第一次结扎6个点，从齿状上2～3 cm开始，采用紧密结扎法，即每条静脉顺序向上多点套扎，每个套扎环的间隔控制在0.5～1.0 cm以内。结扎每一点时，套扎器持续充分吸引，至透明帽内呈均匀紫红色时，扭动释放套扎器把手，确保结扎后该处血液彻底断流。以后结扎间隔为3周，直至食管下段曲张静脉全部消失。套扎后均行48 h奥曲肽治疗。

1.3 套扎疗效判断 齿状线上食管内无曲张静脉残留者，EV为F0，视为根治；EV缩小为F1，基本色调为白色，无红色征视为显效；EV缩小为F2，基本色调为白色，无红色征为有效；未达到上述标准或者再发EVB为无效。复发指曲张静脉再现，程度超过F1，或出现黏膜内静脉扩张或红色征。

1.4 套扎效果 60例患者经过1～4次套扎，54例（90%）达到根治标准，仅6例为显效（10%）。

1.5 套扎后治疗 治疗组为口服普萘洛尔、螺内酯及ISMN治疗，对照组仅口服普萘洛尔。

1.6 随访 第一次复查胃镜在治疗结束后3个月，以后根据曲张情况3～6个月复查1次。

1.7 统计学处理 应用PEMS 3.1医学统计学软件对数据进行处理，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用卡方检验，以P

2 结果

套扎治疗的60例患者随访2～3年，平均29个月，套扎治疗后复发率仅22%，且治疗组在降低复发率或减少死亡率方面明显优于对照组。见表1。

3 讨论

首次食管静脉曲张破裂出血后，1年内再出血发生率高达70%［1］，每次出血的死亡率超过20%［2］。如何防止EVB，对患者的预后关系重大。EVL可降低肝硬化食管静脉曲张患者再出血率，减少病死率，且并发症少，被推荐为预防食管静脉曲张再出血的首选方法［3］。但由于EVL不能降低门脉压，术后复发率高，为了有效降低门静脉压力，减少食管静脉曲张及再出血率，笔者所在医院选用内镜下曲张静脉套扎术及口服普萘洛尔与5-单硝酸异山梨醇酯联合治疗。目前，降低门脉压的药物主要有β受体阻滞剂、硝酸酯类、利尿剂、生长抑素等药物，而预防食管静脉曲张出血则首选EVL。上述方法有联合治疗或单独治疗，但各自报道疗效差异较大。笔者所在医院在联合治疗的基础上，将药物在术前和术后使用，在结扎方法上采用密集结扎法，这样使患者近期止血率达100%，4次套扎食管曲张静脉总消失率为89.3%，与有关文献报告EV消失率达94.9%相似［4］，且平均随访29个月复发率仅为22%。本次治疗的患者取得较好的效果，可能与下列因素有关：（1）普萘洛尔和ISMN均有降低门脉压的作用，已有报道显示，EVL术后服用普萘洛尔，EV复发率、EVB再发率低［5］。（2）在术前应用药物可使食管静脉压力降低，血管管径缩小，以便套扎时吸引充分，完全阻断静脉血流。对于出血患者，EVL术前进行相关治疗，不仅可改善患者的一般状况，还有利于术时视野清晰，准确结扎。（3）密集结扎可减少曲张静脉的残留，而再出血和EV复发多由残留曲张静脉引起，曾报道密集套扎法在根治静脉曲张及防止近期复发出血优于常规EVL［6］。（4）本组病例均行脾切除及多数患者已行门脉断流术，梅浙川［7］报道26例门奇断流术后食管静脉曲张出血患者，采取密集套扎术均获得曲张静脉根治的效果，随访1～3年未有复发出血病例。（5）晚血患者肝功能受损较轻，也是治疗效果好的原因之一。

血吸虫病肝纤维化是肝脏对血吸虫所致慢性损害的免疫应答结果，造成肝星状细胞（HSC）大量增殖，有醛固酮合成酶基因的表达［8］，其醛固酮合成酶基因的表达增强，醛固酮合成增加，导致细胞外间质等成分大量合成和沉淀。

螺内酯是醛固酮拮抗剂，能使细胞外间质（ECM）生成减少［9,10］，同时增强间质金属蛋白酶（MMPS）基因的表达，抑制各种间质金属蛋白酶抑制因子（TIMPS）的活性，从而加速ECM降解，且螺内酯还有降低门静脉压的作用［11］，故治疗组在降低复发率或减少死亡率方面明显优于对照组。

综上所述，EV及EVB目前的治疗效果不理想，本院采取的综合治疗虽有较好效果，但病例数有限，随访时间也在3年内，还有许多问题需要探索与研究。

参 考 文 献

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（收稿日期：2011-12-22）