解毒活血汤治疗重症肝炎验案举隅
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重症肝炎是指短期内出现大量肝细胞坏死、肝功能严重损害,或出现肝性脑病的一种临床综合征,常由病毒感染、药物中毒、化学物品中毒等引起。此病起病急、病情危重、死亡率高。近年来,笔者采用解毒活血汤为主治疗该病,取得满意疗效,现举验案2则。
1 案一
李某,男,41岁。2006年8月14日入院。患者半年来经常接触化工原料(具体物质不详)。1周前觉身体疲倦,3天前出现尿黄、皮肤黄,后黄疸迅速加重,极度疲乏,恶心难以进食,以重症黄疸收住入院。检查乙肝两对半阴性,丙氨酸氨基转移酶(ALT)1045U/L,r-谷氨酰基转移酶(GGT)623U/L,天冬氨酸氨基转移酶(AST)672U/L,碱性磷酸酶(ALP)580U/L,总胆红素(TBIL)206μmol/L。症见极度疲乏,精神萎靡,烦躁不安,发热(39.2℃),巩膜及皮肤深度黄染,尿色如浓茶,大便干,右胁疼痛,不欲饮食,口苦口干,不欲多饮。舌质绛红、苔黄厚干,脉弦数涩。证属湿热邪毒瘀阻、气血两燔、热盛伤阴,在西医常规护肝、支持等治疗外,用解毒活血汤加减:连翘、赤芍各20g,柴胡、枳壳、黄连各12g,当归、桃仁、三七、甘草各10g,生地、酒大黄、虎杖各15g,白茅根、丹参、田基黄各30g,茵陈50g。每日1剂,小量频服,不计次数。3剂后,自觉精神好转,已不烦躁,体温38℃,黄疸减轻,大便通畅,日行2～3次,胃纳渐增。舌绛红、苔黄厚,脉弦数。大黄减为10g续进。1周后复查肝功能:ALT316U/L,GGT135U/L,AST89U/L,ALP157U/L,TBIL68μmol/L。黄疸已退,体温正常,但肝区仍胀痛,晨起口苦,舌红、苔黄、脉弦,治疗2周后出院,仍以小柴胡汤合四逆散加活血利湿之品调理两月余,多次复查肝功能已正常。
2 案二
王某,男,29岁。2007年10月21日入院。患者1年前体检发现“小三阳”,一直未治疗。近来常感疲倦,但生活不知调摄,昨日渐感体力不支,皮肤黄染逐渐加重,精神烦躁。今晨家人发现其言语错乱,四肢躁动、震颤,以乙型病毒性肝炎、肝性脑病收住入院。查HBsAg、HBeAg、HBcAb均阳性,HBsAb、HBeAb为阴性。肝功能:ALT1134U/L,GGT824U/L,AST776U/L,ALP648U/L,TBIL265μmol/L,白蛋白34g/L。凝血酶原时间(PT)23.2秒;血氨86μmol/L。症见烦躁不安,语言错乱,四肢不规则扑翼样震颤,嗜睡,巩膜及皮肤深度黄染,发热(体温38.6℃),腹肌紧张,尿色如浓茶,大便秘结,口气秽臭,时时呕吐,四肢、腹部等皮下有瘀斑,牙龈、鼻腔有少量出血。舌红绛有瘀斑、苔黄厚腻,脉弦数有力。证属湿热毒瘀弥漫三焦,上扰神明,波及血分,引动肝风,在常规西药治疗基础上,以解毒活血汤为主,参以黄连解毒汤、犀角地黄汤:连翘、丹参各30g,柴胡、桃仁、山栀、红花、枳壳、丹皮各12g,生地、钩藤(后入)、黄连、生大黄各15g,赤芍20g,水牛角、茵陈各50g,生甘草10g。每日1剂,水煎,少量频服,并在服药前用生姜汁点舌。安宫牛黄丸每日1颗,羚羊角粉每日2g,分2次送下。第2天,患者神志转清。3天后复查肝功能:ALT894U/L,GGT634U/L,AST384U/L,ALP291U/L,TBIL172μmol/L,白蛋白(Alb)34g/L。PT18.3秒,血氨49μmol/L。诸症明显缓解,大便通畅,四肢无震颤,但时有恶心,肝区疼痛,舌脉同前。停用安宫牛黄丸、羚羊角粉,改生大黄为酒大黄10g。治疗1周后复查肝功能:ALT362U/L,GGT142U/L,AST92U/L,ALP197U/L,TBIL 83μmol/L,Alb35g/L;PT15.3秒。以小柴胡汤合四逆散加减治疗后病情稳定,查HBV-DNA定量4.21×104copise/ml;肝功能检查:ALT74U/L,GGT65U/L,AST67U/L,ALP107U/L,TBIL26μmol/L,Alb35g/L。随访至今,病情稳定。
3 体会
重症肝炎多属中医“急黄”范畴,多系湿热疫毒蕴结中焦,损伤肝胆,疏泄失常,血脉瘀阻,胆汁不循常道,外溢肌肤而发为黄疸。其中,“毒”和“瘀”为本病的病机关键。笔者采用王清任的解毒活血汤治疗本病,获得满意疗效。
解毒活血汤由连翘、葛根、柴胡、当归、生地、赤芍、桃仁、红花、枳壳、甘草组成,原为温毒吐泻转筋之病(霍乱)而立。王氏指出,“解毒活血汤治之,活其血,解其毒,未有不一药而愈者”。解毒活血汤方中,活血化瘀之品药味多、剂量重,有桃仁、红花、当归、芍药;连翘清热解毒;柴胡、枳壳配芍药、甘草是为四逆散,疏肝行气,调畅少阳之枢机,以利血行;王氏还注重养阴生津,方中的生地、葛根使津液旺盛有助毒邪;同时,生地、赤芍凉血养血,清解血分热毒。全方在活血的基础上,辅以解毒、理气、凉血、养阴,从气、血、津几个层次迅速排除热毒病邪。
在临床具体运用时,针对重症肝炎的特点,加强解毒利湿之力,可合茵陈蒿汤,并酌加虎杖、田基黄、白花蛇舌草、半枝莲等品。茵陈蒿汤中之大黄,除清热解毒通便力强外,更是活血逐瘀之妙品,特别适用于重症肝炎见有便秘症状者。另外,还可加三七、丹参等以增强活血之功。若症见高热烦渴、神昏谵语、衄血瘀斑、舌红绛等,此为热毒波入营血,当加用犀角地黄汤凉血散血;出血倾向明显者,加用仙鹤草、鲜藕节等;湿浊明显,舌苔秽浊腐腻,则加土茯苓、薏苡仁等,或参三仁汤、达原饮意;如热毒炽盛,弥漫三焦,症见壮热口渴、面红目赤、便秘尿黄,当合用黄连解毒汤;如热毒伤阴,口燥咽干,除重用生地外,当加白茅根、天花粉、玄参等,或用增液汤;如热毒内陷,扰及神明,烦躁狂乱,甚则神昏谵语,则急用紫雪丹、安宫牛黄丸、至宝丹,或用清开灵注射液,清心解毒开窍;如见肢颤,甚则抽搐,则加羚羊角粉、钩藤、石决明等凉肝定风;如救治未及时,或素体正亏,热毒伤正,气阴亏竭,时时欲脱,则要急用生脉注射液静脉滴注配合大剂量上等西洋参频频灌服。总之,临证情况复杂,当立定病机之证型,随机应变。
收稿日期 2010-01-04