胫骨远端髓内钉治疗合并TscherneⅠ、Ⅱ软组织损伤的胫腓骨远端骨折

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摘要：目的 探讨应用胫骨远端髓内钉治疗合并tscherne Ⅰ、Ⅱ软组织损伤[1]的胫腓骨远端骨折。方法 自2009年4月～2013年4月，选择我院胫骨远端骨折，合并Tscherne Ⅰ或Ⅱ软组织损伤患者21例，其中男15例，女6例；年龄17～65岁，平均43.2岁。21例患者均采用闭合复位，应用AO专家级髓内钉或国产胫骨远端锁钉髓内钉髓内固定。术后采用Johner一Wruh功能评分[2]。结果 21例患者均获得随访，随访时间从6～26个月，平均15.3个月，软组织愈合良好，无感染，骨折均获得愈合。结论 功能采用Johner一Wruh评分标准： 优16例，良3例，中2例，优良率为90.5%。

关键词：胫骨髓内钉；胫骨远端骨折；内固定

胫腓骨远端骨折（FRACTURES OF THE DISTAL TIBIAL SHAFT ， 简称DTF）是临床常见的骨折，通常由直接暴力所致，往往合并骨折移位及严重的软组织损伤。目前经皮微创钢板固定技术（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）已成为治疗胫骨远端骨折的首选方法，但是，对于软组织损伤较重的患者，如Tscherne分型中1度、2度的患者，初期由于软组织条件较差，不能及时手术治疗，通常情况下给予行跟骨牵引或外固定架临时固定，患者等待手术时间较长，钢板在较差的软组织下穿过并固定时，可加重对软组织的损伤，导致切口愈合差，发生软组织坏死等并发症。所以我们选择胫腓骨远端髓内钉固定并取得良好效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组病例共21例，男15例，女6例，年龄17～65岁，平均43.2岁。21例患者均为新鲜骨折，伤后1d内来到我院，按AO/ASIF 分类，43胫腓骨远端骨折，不累计关节面，A型7例B型8例 C型6例。21例病例均闭合性骨折，其中Tscherne 1型4例，Tscherne 2型17例。手术时间为伤后2～3d，

1.2方法

1.2.1术前准备 患者入院后常规应用冷敷。行踝关节CT明确有无踝部骨折，手术材料选择AO专家级髓内钉（Expert 胫骨髓内钉，ETN）或国产胫骨远端髓内钉固定，腓骨骨折若位于腓骨全长下1/3则行钢板固定，术中采取19例采用硬膜外麻醉，2例合并腰椎骨折，选择全麻。

1.2.2手术方法 合并内踝或后踝骨折，无移位的踝骨折给予闭合透视下空心钉固定，有移位骨折踝部骨折先行切开复位空心钉固定。胫骨髓内钉术中取髌前入路，切开皮肤、皮下组织，劈开髌韧带，透视下，正位位置外侧髁间隆突内侧缘，侧位位于关节面下5～10mm，开口，并依次扩髓，根据扩髓情况选择小1mm的髓内钉打入，在通过断端时闭合复位，透视下位置良好则继续进钉，并锁定远端，位置较差或不理想，打入克氏针起到阻挡螺钉作用，重新穿入髓内钉并透视，位置良好后锁钉并拔除克氏针，远端通常3枚锁定螺钉固定。再行近端髓内钉锁钉固定，通常选择2枚锁钉固定。

1.2.3术后治疗及康复 术后应用抗生素2～3d等治疗，指导功能锻炼，术后14～16d拆线，骨折临床愈合后，行扶拐下地活动，术后18个月取出内固定物。

2 结果

17例患者均得到随访，随访时间从6～26个月，平均15.3个月，软组织愈合良好，术后均在14～16d拆线，骨折均骨性愈合，平均愈合时间14.7w，无感染，无内固定松动、断裂。术后有4例出现髌前疼痛。功能采用Johner一Wruhs评分标准： 优11例，良6例，优良率为100%。

3 讨论

胫骨骨折在全身长骨中发生率最高，约占人体骨折的10%[3]，多为胫腓骨双骨折，其中又以中下1/3骨折多见。胫骨远端骨折从AO分类包括42远端部分及43骨折。其损伤特点是：损伤暴力大，骨折移位和粉碎骨折多见，往往合并开放损伤。由于胫骨前内侧独特的解剖，胫骨远端前内侧位于皮下，局部的血液循环较差，合并软组织损伤使治疗变复杂，其次治疗方案多样性，各种常见固定方式几乎都可以用于胫骨远端骨折，如何选择合适的治疗方式，给患者提供最佳治疗困扰临床。我们在临床对于闭合性软组织损伤，通常采用Tscherne分类方法，对于Ⅰ、Ⅱ型合并软组织擦伤或深层组织损伤的，以前先行牵引、或石膏外固定，待软组织好转后行手术治疗，如闭合复位或切开复位钢板固定。患者等待手术时间长，长时间的石膏或牵拉治疗，可导致关节活动受限，患者卧床时间延长，增加患者痛苦。需要一种新的手术方法来改变治疗方式。

对于传统的髓内钉来说，距离关节面大于5cm是其最佳适应症，对于胫腓骨远端骨折，传统髓内钉由于2枚锁钉距离尾端较远，固定胫骨远端髓内钉时，锁钉在往往位于骨折处或距离骨折线小于1cm，无法取得可靠固定。远端髓腔膨大，无法通过髓内钉复位，当骨折复位不理想时容易出现成角或旋转畸形，导致畸形愈合。尽管传统髓内钉具有以上不足，但髓内钉由于闭合复位，有皮肤、骨膜及骨的保护，感染率明显降低，锁钉切口较小，对于软组织干扰少，对于Tscherne分型中1度，2度可早期手术治疗。髓内钉为中心轴向固定，可以满足患者早期负重，因此对于胫腓骨远端，许多人做出了不同的探索，早期外科医生选择将髓内钉尖端截去以使远端锁钉更偏向远侧，2000年Dogra用钢锯截除髓内钉远端0.8～1.0cm，未固定腓骨，治疗胫骨远端骨折15例，满意率80%。Gorczyca对截去尖端的髓内钉行生物力学实验，抗弯强度不够，建议避免负重，随着技术的发展，远端锁钉髓内钉出现，如AO组织提供的专家级髓内钉（Expert 胫骨髓内钉，ETN）可以应用于胫腓骨远端骨折的固定，适应症扩展到关节面，对于部分合并简单关节面的胫腓骨远端骨折都可以使用。S.D.S. Newman等在胫腓骨远端骨折治疗中提及胫骨远端髓内钉可以有效的避免感染及骨折不愈合，但对于复位力线较差，远端需要足够的锁钉固定满足早期负重。随着内固定器械的改进，复位不良成为髓内钉治疗胫腓骨远端骨折最大困难。Krettek在1999年首先提出poller螺钉概念，并应用于髓内钉复位，通过一个或多个螺钉来辅助复位胫骨远端，恢复下肢力线。这些螺钉被称为poller 钉，可减少干骺端髓腔的宽度、迫使髓内钉在髓腔内中心化[4]。2010年，Abdulsalam Shahulhameed等在Injury发表应用克氏针阻挡技术治疗干骺端骨折，我们采用这种方法，当骨折复位不理想时，与骨折成交凹侧，远端骨块距离骨折线1cm出，打入口克氏针，起到阻挡定作用，当再次打入髓内钉时，由于阻挡克氏针的存在，髓内钉紧贴克氏针穿过，骨折复位良好。行远近端锁钉，带锁钉置入后，拔除克氏针，在临床上我们发现选择？2.5mm的克氏针效果较好。？2.5mm的克氏针针有一定弹性，当髓内钉穿入时，钢针不容易断裂；克氏针与髓内钉直接相互挤压作用，复位效果较好；钢针较细，与pollor钉相比，若位置不好时，更换阻挡位置更方便。2012年，Chris Casstevens等报道应用钢板及远端髓内钉治疗胫骨远端骨折的比较，钢板具有切口感染、内定材料刺激并发症，髓内钉具有膝前痛、骨折复位不良的缺点，我们在临床中，通过阻挡钉技术及术中透视，骨折复位良好，未见畸形愈合。对于膝前痛，我们术中对于髌韧带锐性切开，缝合时将扩髓产生的损伤髌韧带部分切除，将髌韧带表面的筋膜仔细缝合，保护髌韧带。术后随访，仅有3例出现膝前痛，较文献报道低。

通过对于21例患者6个月以上随访，患者恢复良好，恢复日常生活及工作，应用胫骨远端髓内钉治疗并TscherneⅠ、Ⅱ软组织损伤的胫腓骨远端骨折，可以明显缩短患者等待手术时间，无切口并发症，无畸形愈合，是一种新型的固定方式。

参考文献：

[1]Harald Tscherne Fracture with soft tissue Injury 1983.

[2]Johner R. Wruh O.Classification of tibia shaft fractures and correlation with results after rigid fixation [J] .Clin Orthop Relate Res，1983 ，（178）：7.

[3]Robert W.Bucholz， Rockwood and Green's France in Adults[J].1760.

[4]张英泽. 带锁髓内钉治疗 1089 例长骨骨折的回顾性分析[J]. 中华骨科杂志， 2005，25（3） ：143-147.编辑/哈涛