原发性腹腔妊娠误诊为正常宫内妊娠1例
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1病例资料
患者XX，住院号116245，于2010年除夕之夜急诊来院，就诊时患者已出现休克状态：面色苍白，血压测不到，心率140次/分，呼吸30次/分，紧急进手术室进行抢救：静脉切开建立多条静脉通路，输液，同时抽检各项化验，检测生命指标，并输血，全麻下行急诊剖腹探查术，打开腹膜进入腹腔，见一5个月大小的男胎，脐带断裂，胎儿已死。见胎盘已自行剥离，取出胎儿和胎盘，检查子宫完整无裂口，双附件正常并完整，子宫直肠陷窝处有6cm×6cm的面积广泛渗血，以明胶海绵、止血纱布、速即纱+凝血酶原复合物垂直直接压迫止血直至血止。术中诊断：腹腔妊娠。失血性休克。DIC。在院里抢救小组的完美配合下，术中经过及时的输液、输血、抗休克、纠正DIC、抗感染等一系列抢救措施下，患者转危为安，术后入重症监护室监护，7天后痊愈出院。
2讨论
腹腔妊娠是指妊娠位于输卵管、卵巢、及阔韧带以外的腹腔内，发生率约为1：15000次宫内妊娠，母体死亡率约为5%，胎儿存活率仅为1%.腹腔妊娠分为原发性和继发性。原发性腹腔妊娠指受精卵直接种植于腹膜、肠系膜、大网膜等处，极少见。原发性腹腔妊娠的诊断标准为：①两侧输卵管和卵巢必须正常。无近期妊娠的证据；②无子宫瘘的形成；③妊娠只存在于腹腔内，无输卵管妊娠等的可能。
该患者应为原发性腹腔妊娠，有停经和早孕反应，出现腹痛和阴道流血时就诊行B超检查诊断为早孕，宫内妊娠。随着停经月份的增长，在其怀孕四个月时再次行B超检查仍提示胎儿发育良好，此次就诊时妊娠5个月，在家突然出现剧烈腹痛。来我院时已休克，临床医生凭借经验根据患者的状态即考虑该患出现休克的原因是腹腔内出血所致，绿色通道及时抢救，挽回患者的生命。
吸取的教训：正常情况下腹腔妊娠和宫内妊娠通过超声检查即可鉴别出来。本案例：患者在怀孕初期即进行过超声检查，直至发病前共做过两次超声都没有检查出是腹腔妊娠，这值得我们医务工作者深思，如果在其怀孕早期即能诊断出腹腔妊娠而及时行剖腹手术，很大程度上避免了它的危险性。经济和生命同在。
吸取的经验：腹腔妊娠一经确诊，无论胎儿能否存活，应立即剖腹手术。术前需做好输血抢救准备，术后应用抗生素控制感染。如手术时间长，术中中间应加用一次抗生素。但值得注意的是；胎盘的取出要特别慎重，任意剥离胎盘都会引起大量出血。胎盘的处理应根据其附着的部位、胎儿存活及死亡时间久暂来决定。胎盘附着于子宫、输卵管或阔韧带者，可将胎盘连同附着的器官一并切除。胎盘附着于腹膜或肠系膜等处，胎儿存活或死亡不久（不足4周），则不能触动胎盘，在仅靠胎盘处结扎脐带，将胎盘留在腹腔内，术后给予应用米非司酮配伍甲氨蝶呤，并定期检查B型超声及血清绒毛膜促性腺激素水平，来了解胎盘退化吸收程度。倘若胎盘未吸收而发生感染者，应再度剖腹酌情切除或引流；若胎儿死亡已久，则可试行剥离胎盘，如剥离困难时仍宜将胎盘留于腹腔内，而不作胎盘硬性切除。并及时给予抗生素预防感染。该案例出现的是胎儿死亡，胎盘自行并完全剥离，胎盘附着处广泛渗血，给予直视下垂直压迫止血直至血止。值得一提的是，此处最好不要采取缝扎止血。越缝扎越易导致出血，经验是对于胎盘附着处渗血最好最有效的方法就是直接压迫法。这也是该案例抢救成功的关键所在。当然这期间免不了给予补充各种凝血因子等，最终患者抢救成功。