高频通气在重型颅脑损伤并发成人呼吸窘迫综合征的应用

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【关键词】 成人呼吸窘迫综合征；重型颅脑损伤；高颅通气

文章编号：1003-1383(2007)04-0406-02

中图分类号：R 651.1+50.563.8

文献标识码：B

成人呼吸窘迫综合征(ARDS)是重型颅脑损伤患者严重的并发症，来势凶猛，处理棘手，病死率高，呼吸机应用是其主要的治疗手段，传统通气治疗方式为呼气末正压通气(PEEP)。近年来研究发现早期采用高频通气(HFJV)治疗方式更简单有效、使用方便。2002年1月至2006年1月我科共收治18例重型颅脑损伤并发成人呼吸窘迫综合征患者，经采用高频通气配合综合治疗，取得良好的效果，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料 本组男12例，女6例，年龄19～65岁，平均42岁。入院时头颅CT检查，其中脑挫裂伤5例，脑干损伤5例，蛛网膜下腔出血合并硬膜下血肿8例。受伤方式：交通事故伤12例，坠落伤4例，打击伤2例。所有病例均有意识障碍，格拉斯哥评分6~8者分16例，3~5者分2例。全部病例均符合中华医学会呼吸病学分会提出的ARDS的5项诊断标准，临床上均有迅速加剧的呼吸窘迫、发绀、难以纠正的缺氧，呼吸频率≥28次/分，PaO2/FiO2≤200mmHg，PaO2≤50 mmHg，PaCO244.85 mmHg[1]。胸片示肺纹理增粗增多，斑片状阴影，边缘模糊。ARDS发生于伤后24 h内7例，24~72 h 11例。

2.临床处理 清除血肿、骨瓣减压13例，保守治疗5例。确诊ARDS后即予以气管插管或气管切开，应用HFJV治疗，吸气压0.75～1.5 mmHg，通气频率80～120次/分，吸呼时间比为1∶2~4，喷射针插入气管套管的深度约为2~4 cm，通气后1 h、2 h、12 h、24 h、36 h、48 h、72 h常规查血气分析，之后每天查血气分析1次，根据血气分析情况调整通气频率和吸入压，维持PaCO2在32～34 mmHg、PaO2 80～120 mmHg左右，通气时间3～7 d。病人一般情况好转，尿量正常，循环系统稳定，自主呼吸恢复正常，血气分析正常，采用同步间歇指令通气(SIMV)撤离法脱机。所有病人综合治疗措施基本相同，包括补液、白蛋白应用、激素应用、抗生素应用、沐舒坦应用、加强基础护理等。

结果

使用HFJV 2 h后PaO2大于60 mmHg 8例，使用12 h后大于60 mmHg 11例，使用24 h后大于80 mmHg 14例，使用72 h后大于80 mmHg 16例。3~7 d脱机14例，7~10 d脱机2例。结果治愈15例，治愈率为83.3%，植物生存1例，死亡2例，死亡率为11.1%，均并发多器官功能衰竭，于伤后2 d及5 d死亡。

讨论

ARDS的原发病以多发性创伤、休克、严重感染为多见[2]，脑干损伤几乎均合并成人呼吸窘迫综合征(ARDS)[3]，弥漫性轴索损伤伴明显中线移位和硬膜下血肿是诱发ARDS的主要因素[4]。我院收治的18例重型颅脑损伤并发成人呼吸窘迫综合征患者，占同期颅脑损伤患者的7.6%(18/237)，具有较高的发病率，采用高频喷射呼吸(HFJV)配合综合治疗，治愈率为83.3%，死亡率仅为11.1%，效果满意。HFJV与传统PEEP相比，其通过气体吸气和呼气时的涡流提高气体在气道内的纵向弥散，即使没有明显的胸廓起伏气体也能到达肺泡，提高通气/血流比，使PaO2上升，PaCO2下降，脑血管收缩，脑血管床减少，ICP下降，同时HFJV对自主呼吸影响不大，不影响胸腔内压[5]，对脑静脉回流影响不明显，因此对ICP的下降有利。在脑和肺功能障碍同时存在的情况下，HFJV比传统PEEP有优越之处，能保证肺部的气体交换，心血管系统极少受到影响，不会对脑灌流产生不良影响。而PEEP在提供足够支持呼吸的同时，对脑的灌注有不良的影响[6]，同时PEEP也不易掌握，过大的PEEP可带来的不良反应[7]：增加气道峰压和平均气道压，引起肺气压伤；增加静脉压和颅内压，加重颅脑损伤；减少回心血量，降低心排血量，使血压下降，增加低血容量性休克危险。

ARDS患者死亡原因大多数为相关并发症所致的多器官功能衰竭，单纯难以控制的呼吸衰竭患者病死率较少[8]。所以单靠通气策略的改进来降低ARDS的病死率是不太现实的。本组2例死亡病人均死于多器官功能衰竭，因此，在明确ARDS诊断的同时，积极预防多器官功能衰竭的发生和判断患者总体病情严重程度，对治疗方案的制定和预后的预测是至关重要。ARDS治疗除早期机械通气外，综合治疗尤为重要：①严格控制液体入量，晶胶搭配合理，可适量应用白蛋白制剂；②尽早短期应用肾上腺皮质激素。肾上腺皮质激素可减少肺毛细血管通透性，减轻肺泡和毛细血管损伤，促进肺水肿的消退和缓解支气管痉挛。③早期大剂量应用有效抗生素防治肺部感染。机械通气易致肺部感染，肺部感染后ARDS的处理和恢复更加困难；④静脉应用沐舒坦。沐舒坦可促进肺表面活性物质的生物合成和分泌，促进排痰，并能改善呼吸窘迫综合征的临床进程[6]。⑤重视血气分析。应每天进行血气分析，根据病人呼吸及血气结果，调整呼吸机参数，并及时停用呼吸机。

应用HFJV时应特别注意保持呼吸道通畅、呼吸道湿化及不能长时间应用。因具有气道开放的特点，气体不能顺利进入或只进不出都会加重病情；长时间应用会使得气道干燥，痰结痂不易咳出，使细小支气管阻塞，引起肺不张、肺部感染，故呼吸道湿化要持续进行，可应用0.45%NaCl 250 ml+沐舒坦60 mg，以每分钟4~6滴气管套管内持续湿化；HFJV长时间应用可引起呼吸道黏膜和细小血管损伤，导致气管出血坏死，故超过7天不能撤机，应改用PEEP[6]。本组2例超过7天不能脱机，改用PEEP后顺利撤机；另外，呼吸机不可突然停用，应逐步撤离。当病人病情稳定，自主呼吸吸氧下无气急、紫绀，呼吸频率60 mmHg，PaCO2

参考文献

[1]中华医学会呼吸病学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准(草案)[J].中华结核和呼吸杂志，2000，23(4)：203.

[2]欧阳辉，方向明，刘学广，等.急性创伤性成人呼吸窘迫综合征诊治体会[J].现代诊断与治疗，2000，11(2)：115.

[3]任小斌，曾 彪.机械通气成功抢救脑干挫伤合并成人呼吸窘迫综合征的体会[J].中国现代医学杂志，1998，8(3)：68.

[4]梁海乾，张 赛，陈广迪，等.重型颅脑创伤伴成人呼吸窘迫综合征救治体会[J].中国综合临床，2005，21(6)：529.

[5]孙喜庆，吴兴裕.高频喷射通气排二氧化碳效能的机制[J].第四军医大学学报，1995，15(4)：319-320.

[6]杨振铭，黄天造，蔡志谋，等.高频喷射通气在重型颅脑外伤并发成人呼吸窘迫综合征抢救中的应用[J].齐齐哈尔医学院学报，2002，23(5)：506.

[7]夏熙双.机械通气治疗重型颅脑损伤致呼吸衰竭[J].医药论坛杂志，2006，27(12)：87.

[8]SprenkleMD，CaldwellES，RubenfeldGD，etal.Mortalityfollowingacuterespiratorydistresssyndrome(ARDS)amongtheelderly[J].AmJRespirCritCareMed，1999，159(3)：717.

(收稿日期：2007-04-09 修回日期：2007-07-06)