普外科术后患者谵妄的原因分析和护理体会(附15例分析)
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【摘要】目的分析15例普外科患者术后出现谵妄的原因,总结护理体会。方法2008年1月---2009年11月对我科收治的15名患者(42―78岁)外科手术后出现谵妄进行分析,其中男10例,女5例。结肠造瘘术后5例,胃大部切除术后4例,阑尾穿孔全腹膜炎2例,部分小肠切除术后2例,胰十二指肠切除术后1例,开腹胆囊切除术后1例。结果谵妄出现时间最早麻醉清醒后8小时,最晚术后72小时,平均术后48小时,谵妄持续时间最短6小时,最长48小时,平均16小时。部分患者与心里因素、应激反应、低氧血症、疼痛及药物有关。结论谵妄在手术后尤其老年病人中发病率是很高的,应值得重视,要重视谵妄的临床特征,早期发现,及时给予全面、合理、安全的护理,配合药物治疗,可明显改善预后,对促进恢复有重要意义。
中国图分类号:R7473.6 文献标识码:A 文章编号:1005-0515(2010)08-040-02
After Pu surgical department technique, patient delirium reason
analysis and nursing experience(Attaches 15 example analyses)
ZHENGYu Mei
(Sichuan Ziyang first People's Hospital Pu surgical department,Sichuan Ziyang 641300)
【Abstract】ObjectiveAnalysis of 15 cases of general surgery patients with postoperative delirium reasons, summed up Nursing. MethodsJanuary 2008 --- November 2009 to my subjects treated in 15 patients (42-78 years) delirium after surgery for analysis, of which 10 males and 5 females. Colostomy after 5 cases, 4 cases with partial gastrectomy, two cases of appendiceal perforation peritonitis-wide, part of the small bowel resection in 2 cases, after pancreatoduodenectomy in 1 case, after an open cholecystectomy cases. ResultsDelirium occurred earliest, after eight hours awake anesthesia, at the latest after 72 hours, an average after 48 hours, delirium duration of the shortest 6 hours, up to 48 hours, an average of 16 hours. Some patients with heart factors, stress response, hypoxemia, pain and drugs. ConclusionThe post-operative delirium in elderly patients in particular, the incidence rate is very high and should be worthy of attention, should pay attention to the clinical features of delirium, early detection, timely to give a comprehensive, reasonable, safe care, with medication, can significantly improve the prognosis, great significance in promoting recovery.
【Key words】 postoperative delirium cause analysis Nursing Experience
谵妄是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍,又以意识障碍为主要特征。因急性起病、病程短暂、病变发展迅速,故又称为“急性脑综合征”(1)。术后谵妄会导致患者机体各项功能下降、护理强度增加、躯体约束使用频繁、住院时间延长、甚至发生患者自行拔管、坠床、暴力行为、自杀等严重后果。我科2008年1月至2009年11月共有15名患者术后出现谵妄,现将患者的治疗和护理体会报告如下:
1 .临床资料
一般资料:15名患者中,年龄42―78岁,平均68岁,其中男10例,女5例。结肠造瘘术后5例,胃大部切除术后4例,阑尾穿孔全腹膜炎2例,部分小肠切除术后2例,胰十二指肠切除术后1例,开腹胆囊切除术后1例。谵妄出现时间最早麻醉清醒后8小时,最晚术后72小时,平均术后48小时,谵妄持续时间最短6小时,最长48小时,平均16小时。15名患者平素均无精神病史,其中男性8人有吸烟、饮酒史。
谵妄的临床特征:① 急性起病;② 意识障碍:可有昏迷、昏睡、嗜睡,有明显的昼夜节律变化,表现为昼轻夜重,白天交谈时可对答如流,夜间意识模糊。③ 定向障碍,包括:时间、地点、人物定向障碍;记忆障碍以即刻记忆和近记忆障碍明显;④ 睡眠紊乱:白天嗜睡,夜间活跃;⑤ 感知障碍:以视错觉、视幻觉常见,内容带恐惧性,且易产生继发的片断妄想、冲动行为;⑥ 精神行为改变:外逃,移走医疗设备,发声障碍(尖叫、大喊、漫骂、),坐立不安或不活动,呆坐,攻击他人,易激惹,乱扔东西。(2)
治疗方法及结果:① 病因治疗:控制感染,纠正水电解质紊乱,积极治疗原发疾病。② 支持治疗:吸氧,维持水电解质平衡,维持营养代谢平衡,预防衰竭。③ 对症治疗:针对病人的精神症状给予氟哌啶醇1 mg～2 mg肌肉注射,安定10mg肌肉注射或静脉注射,杜冷丁50mg肌肉注射。④做好基础护理:使用约束带防止患者自行拔出引流管和各种治疗用管道,防止坠床,防止并发症的发生。结果:15例病人经过精心护理,配合药物治疗,症状得到明显改善,顺利出院。
2. 原因分析
2.1心里因素:患者对医院陌生环境的不适,对疾病和治疗效果的担心,对术后切口疼痛和持续输液,固定的,胃管,尿管,引流管等带来的不适,对死亡的恐惧,自我照顾能力丧失等,特别是老年患者,心里敏感而脆弱,医务人员或家属一句不经意的话均可诱发患者精神紧张,错乱,妄想,定向力障碍。
2.2应激反应:应激是机体受到各种强烈的或有害刺激出现的交感神经一肾上腺髓质和下丘脑一垂体一肾上腺皮质反应为主的非特异性全身反应。老年人机体适应能力降低,调节系统可靠性减少,对应激源敏感性增加,应激反应加强,异常兴奋传导导致术后老年患者容易发生谵妄。(3)
2.3低氧血症:有吸烟史,肺功能受损,麻醉,术中失血,术后3天之内明显缺氧,术后不能有效咳嗽排出痰液等都可造成低氧血症,使脑细胞缺氧,功能减退,代谢紊乱,引起定向力障碍,幻觉,烦躁等症状。
2.4疼痛:术后疼痛是常见的一种症状,是机体对具有伤害性刺激的反应。手术时将皮肤及粘膜切开,导致组织血管损伤、神经受压或断裂,使机体受到损伤和压迫,同时组织渗出水肿,更易造成神经因机械压迫而产生疼痛,术后放置各引流管和静脉输液等均可导致患者疼痛,当疼痛持续不断时可诱发精神紧张,妄想,烦躁不安等症状。
2.5药物:普外科常用的抑酸药物如甲氰咪呱(4)等药物在老年人体内消除缓慢,部分患者常出现精神样症状。甲硝唑为厌氧菌抗生素,其副作用有运动失调和引起中枢神经症状,某些,可蓄积于脑细胞膜并干扰氧和葡萄糖进入细胞而抑制脑功能,还有当肝功能受损时,导致药物代谢异常,使大脑皮质产生抑制,出现意识障碍。
3 .护理
3.1心理护理:护士应关心体贴病人,术前耐心向病人介绍医院环境,疾病相关的知识,最好用已治愈的患者现身说法,使病人对医务人员信任,对战胜疾病树立信心。术后鼓励患者早日下床活动,协助患者完成日常护理内容,或者患者自己完成生活护理,增添患者的康复信心。心理因素是诱发患者术后谵妄的一个重要因素。
3.2提高病人的应激耐受力:提高应激耐受力就是提高个体的认知评价水平和降低对应激源的反应性。手术创伤打破人体内环境的平衡,使机体处于一种应激的状态来保持体内环境的平衡,因此,医务人员应认真细致做好术前准备,术前完善各种检查,全面了解各脏器功能及承受能力,营养状况,机体免疫力等,制定行之有效的护理措施。
3.3纠正低氧血症:有吸烟饮酒史的病人术前2周劝其戒烟戒酒,防止感冒,术前教会病人正确的咳嗽排痰方法,术前有肺部感染或者肺功能差的病人先积极治疗,保证术后病人有良好的通气状态,术后3天持续低流量吸氧,使血氧饱和度维持95%以上,低氧血症使脑细胞受损是诱发谵妄的一个重要因素。
3.4术后合理镇痛:术后正确评估病人疼痛的程度,根据不同程度的疼痛给予相应镇痛药物治疗,术后三日内适当给予杜冷丁、吗啡肌肉注射,或者使用镇痛泵持续镇痛,三日后可使用非药物性镇痛,包括分散注意力,催眠,松弛,音乐疗法,机体支持,安慰性语言等多种方法。
3.5药物的副作用:术后合理用药,积极控制感染,控制血糖,维持水电平衡,维持营养代谢平衡,尽量避免使用会导致病人出现精神症状的药物如:甲氰咪呱等,注意病人的肝肾功能及承受能力。
3.6谵妄发作期间护理:①护士应关心体贴病人,在护理过程中,要有同情心、耐心,为病人创造一个舒适、安全、安静的环境,减少白天睡眠时间,夜间睡眠障碍者可适量使用镇静药物,并观察和记录睡眠质量。②协助病人做好口腔护理和生活护理,保持皮肤清洁,避免大小便刺激,使用约束带的病人要勤观察,防止压疮和肢体循环障碍。③ 安全护理:应专人护理,保证病人安全,加强物品管理,防止病人损伤。对有暴力行为、自杀行为等冲动行为者,可遵医嘱给予药物控制和保护性约束,并密切观察。④密切观察病人生命体征、意识、瞳孔的变化,
4. 讨论
谵妄在任何年龄阶段均可发生,但以6O岁以上多见,且随着年龄的增加,谵妄的发病率也呈上升趋势;特别是谵妄在手术后老年病人中发病率是很高的,应值得重视。术后谵妄的病人机体各项机能下降,不仅影响躯体疾病的治疗效果而且容易造成严重的并发症,因此,要重视谵妄的临床特征,早期发现,及时给予全面、合理、安全的护理,配合药物治疗,可明显改善预后,促进恢复。
参考文献
[1] 郝伟.精神病学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2007:53.
[2]《老年期谵妄病人的临床特征及护理》宋秉新,郝伟平CHINESE GENERAL NURSING ,May,2009 Vo1.7 No.5C
[3]《普外科老年患者术后谵妄的护理体会》武艳 辽宁医学院学报2009年6月,30(3)
[4]《甲氰咪呱静滴引起精神症状1例报告》肖承瑜 江西医药2009年4月第44卷第4期.