陕西洛川的农村合作医疗实验

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洛川模式实际上提供了一个如何对卫生服务的提供方进行有效干预的经验，采取预付制，提前让农民交十元钱，购买了一个服务包。虽然目前农村合作医疗的试验仍存在不少矛盾，但洛川的试点无疑为中国新型农村医疗提供了一种新思路。

农民缴费率仅三成

陈军生，陕西省洛川县旧县镇农村医疗合作社（下称农医合）秘书。新年刚过，一块心病压得他怎么也高兴不起来，2005年，农医合中农民缴费率仅30%。

前年才从延安财政学校毕业后，陈军生就应聘到农医合办公室做秘书。

陈军生所在的农医合，是自2003年11月开始，中国社科院社会政策研究中心尝试的公共治理机制的试验―在陕西洛川旧县镇组织农民医疗合作社，替代政府直接生产者和管理者角色，农民集体筹资并与卫生机构签约购买社区卫生服务。

农医合坐落于旧县镇中心卫生院，临时借中心卫生院的两间房子，虽然农医合与中心卫生院同处一个院子，但陈军生与中心卫生院院长田健并没有过多往来。

据陈军生介绍，农医合完全是由农民自己选举产生的机构，旧县镇人口13665人，全镇行政村有34个，每个村选举1个农民代表，34个农民代表再推选出6个农医合组长，最后由6个农医合组长无记名投票选举产生农医合主任。农医合主任代表全镇农民，向旧县镇社区服务中心购买医疗服务，并对其医疗质量进行监督。

旧县镇社区服务中心隶属于镇中心卫生院，中心主任由田健兼任，社区服务中心管辖6个卫生服务站，散落于全镇34个行政村中，其中每个卫生站负责周围4-5个村的农民医疗服务。

如果农医合与社区服务中心意见不一，可提交旧县镇协商会解决。镇协商会会长由旧县镇镇长兼任，副会长分别是农医合主任和社区服务中心主任。

村医成反对力量

日子本来风平浪静，农医合与社区服务中心也能和睦相处，但矛盾日渐显现。

“农医合给了钱，但农民反映服务不好，我们反映给服务中心，但大都不了了之。” 陈军生说。

旧县农医合受到爱德基金会支持，每年拨款13.6万元，主要用于6个卫生站医护人员的工资发放、保险福利、卫生站的日常运转费、管理费。同时，6个卫生站的建站费用得到中国社会科学院政策研究中心副主任杨团的课题经费6万元的支持。但是爱德基金会资助的款项将于2006年4月到期，于是旧县农医合开始动员农民入社，每人缴纳10元，可享受一年的医疗服务。

2004年4月，旧县农医合正式启动，当时，农医合向农民宣传承诺，农民可享受以下7项服务：“1.向辖区群众提供优质低价的药品，药价加成率7％，统一价格明码标价公布于众；2.免费建立和使用家庭档案，慢性病全程跟踪服务；3.免费物理检查（X光透视、拍片、B超、化验、心电图收成本费）；4.全年医疗服务（挂号费、诊断费、治疗费、初诊费）免费；5.社区医生医药咨询服务、双向转诊服务；6.全年免费提供健康教育、健康咨询和防疫、妇幼卫生保健；7.社区服务站24小时值班服务。”

目前，社区服务中心的工作人员一共13名，包括每个站1名医生、1名护士，其中旧县站共有3名医生和护士。

陈军生翻开厚厚的合页夹，里面都是农民向农医合填写的社区卫生服务反馈卡，内容有医生不填写双联处方，上班时间人不在卫生站，甚至有个别医护人员向农民收取计划免疫费10元等等。

起初的平和被深层次的利益分配所掩盖。2004年4月，当时按照农医合的规定，村代表必须经过全体村民选举才能认可，但如若实行普选，可能会激化农村其他矛盾，因此，农医合不得不让村长指定人选，于是34个行政村代表大部分都是由村医担任。

20世纪50年代，当地村医是村卫生室的赤脚医生，20世纪80年代后，随着农村集体经济的解体，村卫生室逐渐成为村医个人所承包，村医开始带有明显盈利性质，虽然他也兼顾卫生防疫职责，但大都是附带性质。

当带有福利性质的农医合开始在旧县镇普及时，当地村医开始感觉病源的流失。王家坪村的张富贵（化名）告诉记者，在离他们村只有两里路的故现村卫生站输液只需要0.5元，而在本村医看病却需要花费5元，所以他宁可多走两里路到卫生站看。

“虽然他们年纪不大，但服务态度都很好。” 张富贵说。

即使是旧县镇卫生院院长田健也认为，由于6个社区服务站的药品都是优质低价的药品，药品加成率不超过10%，直接对当地私人诊所和镇卫生院构成冲击。比如，先锋酶素镇卫生院每支卖1.5元，卫生服务站才卖1.05元。加之，社区卫生服务站服务周到，私人诊所和镇卫生院的利润骤减。

于是旧县农医合试点的反对力量从村医开始。据陈军生反映，去年村代表80%都是由村医构成，由于农医合与和村医的利益发生冲突，所以村医开始经常向农民做反面宣传。2005年3月，农医合开始对村代表进行重新调整，从村长指定，改为由党小组推荐，主要是选举有声望、人品好的农民担任，最后由卫生站组长进行核实。改选后，2005年增加妇女代表，目前有14个女代表（总共32个代表）。妇女代表大多是村里的妇女主任，同时有16名村医被选下了来。

公立医院收入减少引发矛盾升级

虽然村医代表被撤换，但矛盾并未得到改善，反而向更高层级激化。旧县镇中心卫生院成为农医合的更激烈的反对者。

旧县镇中心卫生院有正式工13名，其中6名退休职工，另外招聘13名临时工，县财政只负责正式工85%的工资。据田健介绍，自从社区卫生服务站实行以后，中心卫生院就开始亏损，以往节余2-3万，2004年亏损4.5万元。他承认，社区服务站给农民发的红色的农医合社员证，对农民是件好事情，但对医院冲击很大。

“县卫生局让我为医院挣钱，但社区服务中心让我不挣钱，我是一个拳头打自己另一个拳头。” 田健觉得自己很委屈，“发不了工资，局长骂我没本事，挣农民的钱，又说我是龟子孙。”

身为旧县镇中心卫生院院长的田健同时也担任旧县社区卫生服务中心主任。2003年，当中国社会科学院开始在洛川选址进行试点时，田健承认自己当时积极性很高。

“当时杨团是发动者，我是启动者。” 田健告诉记者，自己在一个月内把6个卫生站全部建立起来。

当时他们的想法是，将旧县中心卫生院的职工下派到6个卫生站，但遭到卫生院职工的反对，原因是基层卫生站条件艰苦。田健认为，最后没办法才另建一套机制，成立社区服务中心，从社会上广泛招聘人员。

“主要原因是职责不清。”田健认为，现在农医合把监督当成管理，直接到站上进行监督管理，现在虽名义上仍归他管理，但是实际上他现在已经很难插手。

在民管、民用、民受惠的农医合体制下，田健显得有些不太适应，虽然他承认农医合有比较民主的一面，但是他仍然认为，医学有自己高风险的特点，强权的行政效力更适合农村医疗，但最根本的是经济利益的受损。

“医院本来卖3元的药品，到了卫生站只卖1元，农民都跑到你们卫生站去了，医院谁来养活？”田健反问。

田健觉得基层卫生站有先天的困难，人员少，环境差，一个站管5-6个村，医生吃住不方便，交通不方便，医生需要骑自行车，走访农户，即使医护人员出现工作疏忽，也是可以理解的。

“不能是简单的对抗，医生最后只能是不干了。” 田健说。

去年4月，田健将社区服务中心的具体事务委托给旧县卫生院的职工靳喜贵，并任命他为社区服务中心副主任。田健说，在两者巨大的矛盾前，他只有选择退到幕后。

栗百营，一个40多岁的农民，由于长年在苹果园耕作，皮肤晒得黝黑，操着浓重的洛川口音，成为洛川农民的典型。去年4月在新一届农医合选举中，栗百营成为13000多旧县农民医疗的代言人，他同时还是镇果农协会的会长。

栗百营平时并不到农医合办公室去，因为他还要务农，他刚从果园回来，疲惫的身体依然难掩作为农医合主任的自豪感。

“既然农民掏了钱，卫生站就应该为农民服好务。” 栗百营说。

根据农医合的制度，当农医合办公室与社区服务中心发生矛盾时，可提交镇协商会解决。栗百营就担当起维护旧县镇农民医疗服务的利益守护者。

由田健和旧县镇镇长组成的三人协商会，只有栗百营是地道的农民。

“我只有尽最大力量把农民的心声反映出去。” 栗百营说。虽然他每月补助仅有120元。