腹腔镜胆囊切除305例的临床探讨与分析

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[摘要] 目的：探讨分析腹腔镜胆囊切除手术（laparoscopic cholecystectomy， LC）中手术适应证的选择、Calot三角的解剖、手术操作中注意的问题以及并发症的预防。方法：本文将总结笔者在进修期间及2006年10月～2008年4月在我院开展LC术的305例患者的临床资料，均采用了“四孔法”完成手术。结果：305例全部治愈，中转开腹1例，占0.33%。同时合并其他手术如阑尾切除术1例，卵巢囊肿切除术1例。本组无死亡及严重并发症病例发生。结论：采用腹腔镜胆囊切除术创伤小、恢复快、减少肠粘连的发生，良好的胆道外科意识、科学的解剖方法是避免LC术中胆管损伤的关键。

[关键词] 腹腔镜；胆囊切除；Calot三角

[中图分类号] R657.4 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）09（c）-166-02

本文将回顾笔者在天津市微创外科中心进修期间及2006年10月～2008年4月在我院开展的腹腔镜胆囊切除术305例患者的临床资料，对手术适应证的选择、Calot三角的解剖、手术操作中注意的问题以及并发症的预防进行讨论分析。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者共305例，其中，男89例，女216例，年龄18～74岁，平均46岁，病程6个月～12年。慢性结石性胆囊炎289例，急性胆囊炎14例，胆囊息肉2例。并存疾病高血压病3例，冠心病2例，糖尿病1例，老年慢性支气管炎、肺心病1例。腹部有手术史者3例，其中，胃溃疡穿孔修补术1例，子宫切除术1例，输卵管结扎术1例。

1.2 手术方法

全身麻醉，常规行四孔法、Veress法建立CO2人工气腹，解剖胆囊三角，分离切断胆囊管、胆囊动脉，顺性或顺逆结合剥离胆囊并止血，从剑突下孔或脐旁孔取出胆囊。根据术野干净与否决定是否冲洗，选择性放置腹腔引流管。

2 结果

305例腹腔镜胆囊切除术，手术时间最长55 min，最短22 min。术后平均住院天数3 d（1～5 d）。无手术后并发症。术中胆囊床出血1例，因胆囊炎症、纤维化并与周围组织粘连严重及胆囊三角解剖不清中转开腹。以上病例均治愈，无手术死亡病例，手术成功率为99.67%。

3 讨论

3.1 手术适应证的选择

腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、恢复快的优点，但也有一定的局限性以及术者的技术和经验同时存在潜在的危险性，因此要严格选择适应证。了解病程长短，病程长则手术难度大，病程短则手术相对容易。急性发作期患者且伴有轻度中毒症状者手术难度较大。术前B超提示胆总管直径约10 mm以上或胆总管结石或胆总管直径＞10 mm者，急性坏疽性胆囊炎及B超提示胆囊壁厚＞4 mm且三角区不清者应谨慎，一般不宜做LC[1]。如有胆绞痛及轻度黄疸者应行肝胆强化CT检查，明确胆管扩张原因，决定可否行LC治疗。胆囊三角炎症、水肿、粘连严重者不要强行LC，应果断转开腹手术，以减少并发症的发生。

3.2 Calot三角的解剖

Calot三角的解剖是胆囊切除术中的关键步骤，首先应该明确“三管一壶一孔”解剖关系，即肝总管、胆总管、胆囊管、胆囊壶腹及小网膜孔[2]。笔者采取的方法是：术者左手牵拉胆囊壶腹，右手电钩抬起肝方叶，左手上下摆动胆囊，以清晰显露Calot三角的前后浆膜层及胆囊管，牢记胆囊（壶腹）的左侧缘，胆（肝）总管的走行以及胆囊（壶腹）左侧缘与肝总管之间的纵沟位置，放近摄像镜头，充分发挥其放大作用，此时胆囊三角区的任何管道甚至结缔组织在游离时均清晰可见。沿胆囊左侧缘与肝总管之间的纵沟偏胆囊侧切开Calot三角的腹、背侧浆膜，可高达胆囊床，腹背浆膜均打开后胆囊与肝总管之间的距离拉大，此时Calot三角内的胆囊动脉、胆囊管、肝总管及可能存在的副肝管，胆囊动脉分支均清晰可见，钳闭胆囊管与胆囊动脉便不会损伤肝总管、胆总管。当胆囊管较短时，可在确认的情况下先行离断胆囊动脉，可使胆囊与肝总管及其周围结构得到显露。遵循此法加上耐心仔细的解剖，任何解剖变异均可有意识地发现，从而避免意外损伤并可做到及时正确处理。另外对胆囊三角解剖不清者，不能确切辨认三管关系且胆囊管短粗、局部粘连严重者，可先将分出的胆囊管用钳夹夹闭，但不要过紧，再行胆囊逆行切除，至大部分胆囊游离后，再分辨确切的胆囊管及胆囊动脉，往往更为容易，此时撤掉预置钳夹，常规夹闭胆囊管及胆囊动脉后切断，可避免造成肝总管、胆总管损伤。确认“三管一壶腹”是杜绝胆管损伤的根本保证，应从胆囊壶腹下部开始，逐渐向上解剖，充分游离胆囊壶腹部及胆囊管汇入部的四周，清晰显示其内的结构。对于Calot三角脂肪堆积较厚或者由于急性炎症所致的Calot三角充血水肿明显的则需要紧靠胆囊壶腹、少量多次分离，避免盲目一次多量的分离。胆囊炎反复发作者，Calot三角区可有不同程度的纤维粘连，粘连组织可能为胆囊壶腹、胆囊管、胆总管等。应该尽量贴近胆囊壶腹、胆囊壁，寻找粘连薄弱区进行分离，遇到有较粗粘连带时，应注意与胆囊动脉及其分支相鉴别，必要时钳夹处理。胆囊管钳夹后只能剪断，不能电切，以防止热力灼伤肝外胆道。

3.3 手术操作注意的问题及并发症的预防

LC术要紧贴胆囊进行，笔者认为在术中要遵循“宁伤胆而不伤管”的原则，急性发作胆囊炎，胆结石因胆囊肿大、壁厚、胆囊三角粘连导致三管解剖关系不清，应刺穿胆囊，吸出胆囊内液体，便于胆囊钳夹。如结石嵌顿于胆囊管，以大号弯钳将结石挤入胆囊内，再在胆囊管近二远一上钛夹。另外，术中发生出血大多是胆囊三角严重粘连、脂肪堆积、组织充血、水肿等导致局部解剖层次、结构不清，误分、误切血管或胆囊动脉及其分支走行位置变异，只处理其中一支，而遗漏其他主要分支，造成电凝后继发性出血；显露、牵拉胆囊周围或胆囊三角区组织时用力过猛，或使用电凝、电切钩不当，血管撕裂或撕断；对胆囊动脉辨认不清，误认为是纤维带将其切断；分离胆囊床过深，损伤其深部的肝组织引起出血等。一旦发生出血，切勿惊慌，应辨认清楚解剖关系，找准出血点再进行处理，不可盲目电凝电切[3]。局部解剖不清，手术野被积血掩盖，或出血凶猛，应适时中转开腹，避免出血造成腹腔内脏器的副损伤（如肝外胆管、门脉血管及十二指肠等）。如出血不凶猛，可边冲洗、边吸引，查找出血点，钳夹处理，也可用干纱布块暂时压迫出血部位，将周围冲洗干净。如为小的出血点，可达到止血的作用；如为大出血情况，止血效果不佳，即转开腹；如胆囊床创面较大渗血，可用止血海绵及生物蛋白胶压迫止血；如胆囊创面出血不多，最好常规电凝胆囊床一遍，以免术后发生胆漏。腹腔引流问题，LC手术不必常规放置腹腔引流管，笔者体会出现下列情况应放置腹腔引流管：①急性化脓性胆囊炎，应放置腹腔引流管，这类病人胆囊充血水肿、粘连，腹腔有大量液体渗出，术中剥离胆囊易出血、渗出，腹腔引流能有效防止腹腔积液及脓肿形成。②年老体弱者为防止膈下积液，可选择放置引流。③术中创面渗血较多及术中胆囊分破者，腹腔引流便于术后观察及早期发现胆汁瘘、出血，有重要的治疗意义。一般48 h拔除，如发现胆汁瘘，引流管应在胆汁引流消失后3 d拔管。合并有高血压病、肺心病、冠心病及糖尿病等疾病的患者，一般年龄较大，60岁以上者较多，术前将血压控制在基本正常范围，冠心病患者应经内科治疗后症状缓解、病情稳定，糖尿病患者应将血糖控制在7 mmol/L以下，再行手术为好。

综上所述，笔者认为良好的胆道外科意识、科学的解剖方法和较细的操作是避免LC术中胆管损伤的关键。

[参考文献]

[1]吴金龙.肝胆管结石并狭窄治疗新技术[M].长沙:湖南科学技术出版社,1988.149.

[2]李传斌,易发广.腹腔镜胆囊切除术解剖胆囊三角的体会[J].中国现代医生,2007,45(16):32,125.

[3]陈文浩.LC时遇胆囊床创面大出血的术中处理体会[J].中国医药导报,2007,4(17):105.

（收稿日期：2008-03-24）