咳嗽变异性哮喘148例临床分析

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摘 要 目的：观察咳嗽变异性哮喘的临床诊断和治疗，减少误诊误治。方法：分析148例确诊为咳嗽变异性哮喘患者的临床特点和治疗方法。结果：咳嗽症状3天内消除者94例，1周内消除者37例，2周内消除者17例。结论：提高对咳嗽变异性哮喘的认识，扩展对咳嗽病因的鉴别诊断思路，应用吸入小剂量糖皮质激素，必要时加用β激动剂取得良好的疗效。

关键词 变异性哮喘 临床分析 诊断 治疗

AbstractObjective:Observation cough variability asthma of clinical diagnosis and treatment,to enhance management of difficult and complicated cases and to reduce misdiagnosis and mistreatment.Methods:Analysis 148 cases treated for a cough asthma patient variability the clinical characteristic and cure.Results:Cough symptoms three days to remove the 94 example,within 1 week away,37 cases,he two weeks to get rid of the 17 cases.Conclusion:Diagnosis and treatment of the cough of variability asthma,for her cough did was identified with the diagnosis and the inhalation of small dosage of sugar a massive cortical hormone beta excited medicine to good effect.

Key Wordscough variant asthma;clinical significance;diagnosing;treating

咳嗽变异性哮喘（CAV），又名隐匿型哮喘、异型哮喘，是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，临床缺乏特异性。过去一直认为咳嗽变异型哮喘在儿童中较为常见，而在成人中很少见，所以经常出现误诊、漏诊，给病人造成痛苦。近几年来，随着人们对咳嗽变异型哮喘认识的不断深入，发现它也是引起成人慢性顽固性咳嗽的常见原因之一。现将笔者2002年1月～2010年7月诊治的CVA 148例报告如下。

资料与方法

一般资料：148例均为2008年1月～2010年7月期间的门诊及住院患者，均符合中华医学会儿科学分会呼吸学组于2003年制定的我国的《儿童支气管哮喘防治常规（试行）》和2008年中国哮喘联盟制定的《支气管哮喘防治指南》中制定的咳嗽变异性哮喘诊断标准，其中男81例，女67例；年龄2～74岁；儿童93例（14岁）；病程1～30个月。

临床表现：所有病例均表现为程度不同的咳嗽，以夜间、清晨发作明显，烟雾、特殊异味、冷空气等吸入或运动后均加重。其中刺激性干咳119例，咳白色黏痰者29例。有个人过敏史者113例，其中儿童87例，成人26例。有家族性过敏史者57例。有哮喘家族史者34例。有过敏性鼻炎者87例。体检：咽部轻度充血22例，扁桃腺肥大18例，肺部听诊呼吸音清晰者36例，呼吸音粗糙者117例。辅助检查：胸片显示肺纹理增多者41例。148例患者白细胞计数均在正常范围。肺功能仪检查提示所有病例均存在不同程度的气道高反应性。支气管扩张剂诊断性治疗后咳嗽缓解者148例。

诊断标准：①咳嗽持续或反复发作＞1个月，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效；②支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）；③有个人过敏史或家族过敏史，家族哮喘病史，过敏原检测阳性可作辅助诊断；④除外其他原因引起的慢性咳嗽。

误诊情况：148例患者均有在多家医院反复就医，存在不同程度误诊的病史。误诊为反复上呼吸道感染（感冒）者91例，其中儿童78例，成人13例；急性支气管炎22例，慢性支气管炎19例；慢性咽炎16例。所有病例在确诊之前均曾反复给予抗感冒、抗病毒、抗生素、止咳祛痰等药物治疗。经详细询问病史结合临床表现、辅助检查、家族史、过敏史，并经支气管扩张剂诊断性治疗有效后才确诊为咳嗽变异性哮喘。

治疗：所有病例确诊为咳嗽变异性哮喘后，即按照哮喘规范化治疗方案进行治疗，给予布地萘德气雾剂，每次1～2喷，每日2～4次，病情缓解平稳巩固1月后，改为每日1～2次维持3～6个月。咳嗽症状重者，辅以支气管扩张剂博利康尼或氨茶碱、抗过敏药物酮替酚等口服治疗。停用所有抗生素和止咳药物。低龄儿童由家长施药。用药前先进行用药方法教育，包括现场演示、指导、检查、纠正等，直到完全能正确使用气雾剂为止。低龄儿童经教育后不能配合使用气雾剂者，改用强的松0.5mg/（kg・日）和博利康尼0.2mg/（kg・日）分3次口服，咳嗽消除后，改服孟鲁司特钠咀嚼片，2～5岁4mg，6～14岁5mg，每晚1次口服，维持3～6个月。

结 果

9例低龄患儿因不能配合使用气雾剂而采用口服激素等药物治疗，其余病例均采用吸入激素治疗。咳嗽症状3天内消除者94例，1周内消除者37例，2周内消除者17例。治疗期间出现发热、咳黄痰者及时给予抗生素等对症治疗。停药后复发者26例，再按上述方法治疗仍能收到良好效果。

讨 论

CVA咳嗽多为清晨或（和）夜间，活动后加重，多为干咳，常伴有胸闷、咽痒，没有呼吸困难，体检仅有呼吸音粗糙，无喘鸣音。辅助检查双肺纹理稍粗或正常。应用抗生素治疗无效，但对糖皮质激素、抗过敏药或平喘药疗效显著。

CVA发病的关键因素是病人的特应性素质和其所导致的气道对变应原的敏感性和反应性增高。CVA患者由于持续存在的气道炎症，气道上皮上方的刺激感觉器兴奋阈值低于正常人，对于各种刺激的敏感性增高，故可引起患者顽固性的咳嗽。目前认为，CVA与哮喘是同一疾病的不同临床表现，或认为是哮喘发病的不同阶段。CVA如不积极控制治疗，数月或数年后可出现典型的哮喘症状，且CVA也较易复发。对本组病例的过敏史调查中，74.5%的成年患者和66.7%儿童患者有喷嚏、流涕、鼻痒、眼痒等卡他症状，被误认为上呼吸道感染（感冒），其实为过敏性鼻炎的部分表现，但其中仅有13.6%被确诊为过敏性鼻炎。30.7%CVA患者曾患喉炎，喉炎发病机制多认为与病毒感染有关，病理生理为喉黏膜的急性水肿，激素治疗非常有效，亦不能排除过敏反应因素，可能与哮喘的病理机制有相同之处。52.1%曾患过敏性皮肤病。

本组资料显示：62.8%CVA为儿童患者，目前有报告认为，儿童中约30%的干咳是由CVA引起。19.1%的儿童患者夜间睡眠时出现高调的喘鸣音，与文献报道的哮喘的生物节律相符，因皮质醇分泌在午夜点最低，凌晨点后分泌渐增高。而组胺释放则在凌晨点最高，迷走神经张力在夜间亢进并伴有气道内径缩小，这些规律都使气道阻力在凌晨点最高，极易出现喘鸣音。但家长大都在睡眠中，不易察觉，故检出率低。患者阵发性剧烈干咳时，如能及时听诊常可以闻及肺内喘鸣音，对诊断极有帮助。

成人CVA属变应性哮喘，变应性哮喘是临床上最为常见的一种支气管哮喘、有研究表明，70%的支气管哮喘属于变应性哮喘，而在儿童及青少年更为常见，成人发病比较少，常被误诊和漏诊。且本病惟一症状为慢性咳嗽，无明显肺部阳性体征，常被误诊为支气管炎或反复上呼吸道感染而得不到合理治疗，造成病人长期反复应用抗生素和镇咳药物的情况，既造成浪费，又延误病情。改用糖皮质激素抗炎、支气管平滑肌扩张剂解除支气管痉挛、炎症介质抑制剂抗过敏等对症治疗取得较好的疗效。故临床医师应提高对支气管哮喘的认识。

参考文献

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