腹腔镜辅助阴式子宫切除术85例分析

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【摘要】 目的 探讨腹腔镜辅助阴式子宫切除术的可行性和安全性。方法 自2007年3月-2008年3月，对85例因各种良性妇科疾病而需行子宫全切除术的患者，采用LAVH术式。结果 85例行腹腔镜辅助阴式子宫切除术中，无一例中转开腹手术，平均手术时间100 min(60～170 min)，出血量约50～150 ml。住院日为4~6 d。结论 腹腔镜辅助阴式子宫切除术术后恢复快，痛苦少，术中出血少。

【关键词】 腹腔镜； 子宫切除术； 阴道式

经腹全子宫切除术是治疗子宫肌瘤的传统模式，患者创伤大，康复慢。腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)患者创伤小，痛苦轻。本院自2007年3月-2008年3月共行腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)85例，现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者85例，年龄38～51岁(平均48.6岁)。手术指征：子宫腺肌瘤和子宫腺肌症16例，子宫内膜不典型增生8例，子宫肌瘤52例,宫颈不典型增生9例，患者均同意腹腔镜手术。妇科捡查：子宫正常大小至孕12周大小，有手术史9例，余均无手术史。

1.2 手术方法 术前准备同开腹手术。患者术前禁食，清洁灌肠，麻醉采用硬膜外加腰麻。术前排空膀胱，患者取膀胱截石位，头低臀高位。置尿管。术前置入举宫器气腹针，在脐孔部穿刺注入CO2气体，建立气腹，至腹内压12~14 mm Hg，用10 mm套管针(Trocar)穿刺置入腹腔镜，于两侧下腹部各置入第2、第3套管针，分别为10.5 mm及10.5 mm。此两孔为手术操作孔。采用LIGSURE电凝电切圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管。剪刀剪开阔韧带前叶，打开膀胱腹膜反折，钝性下推或水分离法分离膀胱至宫颈外口水平。阴道操作方法：直视下在阴道内钳夹双侧主韧带，切断、缝扎，钳夹切断双侧子宫动静脉,取下全子宫。若子宫大于孕2个半月，取出全子宫有困难时，可剖开子宫分块取出或剔除肌瘤后取出。阴道残端经阴道缝合。完成上述步骤后重建气腹，查看有无出血，冲洗腹腔，完成手术。

2 结果

85例中，全子宫加双侧附件切除25例，全子宫切除60例。手术时间60～170 min，平均106 min。其中 2例同时行腹腔镜胆囊切除术。术中出血量50～150 ml，无需输血。全组病例中，有2例在分离膀胱、子宫时并发膀胱损伤，术时即时修补，留置导尿一周术后恢复良好。本组无术后并发症，无死亡。83例于手术当日拔除尿管。85例于手术当天下床活动。全组病例均在术后6 h进食。无需应用止痛剂。术后第1天恢复肠道功能，术后第1天最高体温37.5 ℃，平均37.0 ℃，第2～3天恢复正常体温。平均住院日6 d。

3 讨论

子宫切除是妇科最常见的手术，占腹部手术的第3位［1］。自1989年美国Reich等［2］进行第1例腹腔镜子宫切除后，近年来，腹腔镜下手术在妇科迅速发展，已开展了卵巢囊肿剥离术、附件切除术、子宫全切术及盆腔淋巴清扫术。现在妇科的大约有70%的手术可以在腹腔镜下完成。

腹腔镜辅助下阴式子宫切除的指征一般同开腹手术，包括异常子宫出血、阴式子宫切除困难者、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、附件肿瘤、既往有下腹手术史、炎症粘连者［3］。本组中有多例盆腔粘连、子宫膀胱凹陷变浅、膀胱与阴道前壁粘连、子宫与肠管粘连，经分解粘连后顺利完成手术。腹腔镜辅助阴道子宫切除(LAVH)能使90%的患者避免开腹手术［4］。该术式在腹腔镜下切除附件肿块、分解粘连、处理子宫血管，为阴道手术创造了有利条件。本组85例均为LAVH术式子宫切除。显而易见，LAVH术式可减少剖腹手术。笔者体会，凡子宫增大小于或等于孕12周的患者，腹腔镜辅助下阴式子宫切除可获100%成功。但LAVH不能完全替代腹式全子宫切除。若子宫太大，术时难以暴露清楚手术视野，操作困难及子宫自阴道取出困难，则延长了手术时间，这部分患者仍以腹式手术完成子宫切除为宜。本组病例中在开展手术前均掌握了指征，不宜选择子宫大于孕12周的患者，腹腔内粘连严重的均易增加手术难度。Nezhat等［5］认为，损伤性并发症的出现，如严重危及患者生命，应立即改行开腹手术。损伤性并发症出现后是否术中改行开腹手术，笔者认为应视损伤程度和术者镜下操作的技能、熟练程度来决定。本组发生2例膀胱破裂，即在阴道内作修补，术后留置导尿管1周，无感染，恢复良好。对于盆腔脏器严重粘连、解剖关系不清楚，不宜作腹腔镜手术者，应及时中转开腹，减少并发症的发生。LAVH的优点：创伤小，术中出血少，术后病率低，康复快，手术安全性高等。LAVH的应用拓宽了阴式子宫切除术适应证的范围，使原先因附件病变或盆腔粘连无法行阴式手术的病例避免开腹手术。在腹腔镜直视下下推膀胱、后穹窿处切口为阴道手术操作创造了有利条件，简化了手术步骤，减少了损伤输尿管、膀胱、直肠的可能性，且手术操作相对简单，易掌握。阴道残端缝合后再次腹腔充气探查有无盆腔出血及脏器损伤，降低了阴式子宫切除术的并发症的发生率。此术式结合了腹腔镜手术和阴式子宫切除术的优点，已成为目前应用最广泛的术式之一，具有广泛的应用前景。

参 考 文 献

［1］ Gloria A，Bachmann G. Hysterectomy: a critical review［J］. J Reprod Med，1990，35(3)：839-862.

［2］ Reich H. Laparoscopic hysterectomy［J］. Surgical Laparosc Endosc， 1992，2(5): 85-88.

［3］ Kovac S R.Guidelines to determine the route of hysterectomy［J］. Obstet Gynecol，1995，85（2）:18-23.

［4］ 王淑贞.妇产科理论与实践［M］.第2版.上海:上海科学技术出版社，1991：945-952.

［5］ Nezhat F， Nezhat C， Ceanal H. Laparoscopic injuries and complications over a 10-year period［J］. Surg Endo，1994，8(5):533-537.