新生儿颅内出血

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136100吉林省公主岭市中心医院

颅内出血是新生儿常见的严重疾病，也是造成围生新生儿死亡的主要原因之一。以窒管膜下，脑室内出血最长见，为新生儿死亡主要原因之一，早产儿尤为多见。其预后差，部分幸存患儿常留下永久性轻重不等的精神神经损害，故应积极预防。

病 因

内因：新生儿生后1周内凝血功能尚不够健全，加之血管弹力纤维发育不够完善，血管壁脆弱，因而易有出血倾向。窒息或产伤更易致颅内出血。早产儿的肝脏合成凝血因子功能更加低下，血管壁更为脆弱，出血倾向远较足月儿大。

外因：①缺氧：凡能引起胎儿缺氧的因素均可导致颅内出血。常见缺氧原因为胎盘早期剥离，前置胎盘，脐带打结、脱垂等，均可引起从胎盘经脐到胎儿在血液循环通路发生障碍而导致缺氧；孕妇患心脏病、血液病、子痫、急性传染病或感染性疾病也可导致胎儿缺氧；产程中滥用催产素或吗啡类镇静剂等可使胎儿呼吸中枢受抑制而产生窒息缺氧。②产伤：由于分娩过程中胎儿头部受挤压、牵拉，头颅变形过度而引起颅内血管破裂。

病 理

根据颅内出血部位不同，可分下列几型：①硬脑膜下出血：常因挤压、牵拉使颅骨变形所致；②硬脑膜外出血：常为过度牵拉胎头，负压吸引颅骨外伤者，出血发生在颅骨与硬脑膜之间。③蛛网膜下腔出血：由于脑表浅血管破裂，出血至蛛网膜下腔。血液不仅积聚在脑底部，也分布到大脑、小脑凸面，而产生临床症状。④脑室出血：以侧脑室与第四脑室出血多见。⑤脑实质出血：出血均在脑实质的小血管周围，呈点状或局灶性出血，故称之脑紫癜，主要因缺氧所致，以早产儿多见。⑥混合型出血：同时发生于上述部位中的2处或多处。出血量较多，增加了颅腔的容积及内压，又因缺氧造成脑细胞充血水肿，颅内压更高，生命中枢受影响而致呼吸循环衰竭，严重者可导致死亡。

临床表现

临床症状以呼吸障碍（窒息、阵发性呼吸暂停）与神经兴奋（痉挛）或抑制状态相继出现为特征。一般根据出血部位与出血量的不同，其临床表现及凶险程度也各异，主要分为二大类：①小脑幕上出血：患儿多为痉挛状态，因呼吸中枢影响尚少，青紫窒息发生较少，预后较好。②小脑幕下出血：症状多为抑制状态，并因呼吸中枢受损出现苍白窒息，阵发性呼吸暂停等，因出血常涉及脑室及延脑，影响生命中枢，故出血量多时，预后欠佳。早期病情尚轻，多为兴奋状态，如烦躁不安、突然尖叫（脑性尖叫）或生后易激惹，拥抱反射亢进、呕吐、拒奶、局部或全身痉挛，下颌震颤伴有流涎，亦为痉挛表现之一。病重者角弓反张、肌张力增高，呈现不正常姿势，有时两眼呆看远处，面部呈恐怖表情，称为脑性面容。若病情较重，进入晚期，则出现抑制状态，如嗜睡、拒食、全身肌肉呈松弛性瘫痪，面色苍白，呼吸变慢，心音微弱，四肢冷，觅食反射与拥抱反射消失，甚至在昏迷中死亡。其临床表现可有前囟饱满，眼球震颤或斜视，眼睑下垂，巩膜上有小出血点，体温不规则。若颅内出血量多，患儿呈贫血面容。硬脑膜下血肿形成常在生后数周或数月才出现呕吐、头颅扩大及痉挛等症状。

诊断及辅助检查

详细了解孕妇健康情况，异常分娩史及产时有否产伤或窒息。生后即应严密观察有否烦躁不安、拒食、嗜睡或脑性尖叫等，若有前囟饱满、颅缝增宽、反射消失等即应考虑本病。颅内出血量多时验血有贫血现象。脑脊液检查因实际诊断价值不大，而腰椎穿刺减低颅内压后，有加重出血的可能，偶有引起脑疝的发生，故一般不作。近年来采用计算机断层摄影（CT）对颅内占位性病变诊断价值高。

辅助检查：①血红蛋白、血小板、血细胞比容下降。凝血酶原时间处长，间接胆红素增高，血气分析呈代谢性及呼吸性酸中毒，低氧血症。②脑脊液：蛛网膜下腔及脑室内出血，脑脊液呈血性，镜检可见皱缩红细胞。③CT可精确了解病变类型、部位、出血程度，对预后做出评估。

预 防

胎儿期须做好孕妇保健工作，提高产科医疗质量，认真做好产前检查，及时处理孕妇慢性病，降低早产儿发生率，产程中不可滥用催产素或中枢抑制剂（如吗啡类）。对早产儿、难产儿、手术取出、产时曾有窒息的新生儿采取早期防治措施、细心护理、肌注维生素K等。严格掌握新生儿出院标准及定期随访。

治 疗

护理：必须保持安静，护理与治疗措施尽量集中，以减少扰动，而避免加重出血。头位抬高并右侧卧，以防唾液吸入气道。注意保暖，耐心喂养，稳定6小时即喂给10%葡萄糖水60～80ml/（kg•日），一般情状好转后再喂奶。呕吐严重者可给含钠液。缺氧时可间歇性给氧。止血：可用维生素K1 10mg肌肉注射，每天1次，连用3天。维生素C 100～300mg口服或肌注，改善血管壁营养，促进全身代谢。其他止血药有安洛血、止血敏和立止血等。出血量多时可用小量多次输血（10ml/kg）。口服取5%氯化钙5ml左右。

镇静：有烦躁不安或惊厥时可用镇静剂，如安定0.1～0.3mg/kg，肌肉注射。肌内注射苯巴比妥5～10mg/(kg•次)，肌肉注射，或冬眠灵2mg/(kg•次)，必要时4～6小时后重复应用。各药可交替应用，惊厥控制后停止。

降压：有脑水肿及颅内压增高时，如反复惊厥、尖叫屡发、昏迷不醒、呕吐频繁等可给25%葡萄糖20ml静脉推注，也可用20%甘露醇或25%山梨醇1～2g/（kg•次）静脉推注。若有颅内继续出血则须慎用。地塞米松1.5～2.5μg/（kg•次）可减轻脑水肿。

其他：呼吸循环衰竭者，可用苯甲酸钠、咖啡因、可拉明及山梗菜碱等中枢兴奋剂，但不宜过多使用，以防过度兴奋加重惊厥。患儿伴有低血糖及低血钙，宜适量静注25%葡萄糖及钙剂。有高压氧仓设备者，可为脑缺氧患儿进行辅助治疗。