急诊经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死152例临床分析
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[摘要] 目的：分析急诊经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）治疗急性心肌梗死（AMI）的近期疗效。方法：回顾分析我院2000～2006年152例AMI患者发病24 h内急诊PCI的临床资料。结果：143例急诊PCI成功，成功率94.07％，病死率2.63％，平均住院13 d。结论：对于胸痛＞12 h但＜24 h，仍然有缺血症状和体征的患者，急诊PCI仍然安全有效。
[关键词] 急性心肌梗死；梗死相关血管再通；急诊经皮冠状动脉介入治疗术
[中图分类号] R541 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）02（b）-039-02
急性心肌梗死（AMI）严重危害人类的生命和健康。近年来的研究证明，急诊经皮冠状动脉介入治疗术（PCI）是尽早、持久开通梗死相关血管（IRA）最有效的方法，可以使病死率明显下降，并成为AMI治疗的首选方法。本文将152例AMI患者进行急诊PCI治疗的结果报道如下：
1 对象与方法
1.1 对象
回顾分析我院2000～2006年完成急诊PCI 152例 AMI患者，所有病例均符合WHO的AMI诊断标准：持续胸痛＞30 min和心电图至少2个相邻胸前导联或Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中2个导联ST段抬高＞1 mm同时血清心肌酶超过正常值2倍。其中，男性118例，女性34例，年龄31～82岁，平均（61.3±10.5）岁；发病时间为30 min～20 h，平均(6.3±3.7) h；心梗范围如下：广泛前壁35例，前壁34例，前间壁10例，下壁48例，下壁、正后壁16例，下壁右室7例，高侧壁2例。全部患者入院后均做急诊PCI，成功者均置入支架。
1.2 方法
所有患者来院后在门诊急诊科或冠心病监护病房做心电图，临床判断均符合AMI诊断标准。如仍然有胸痛或其他缺血症状和体征，且同意做急诊PCI时，常规给予口服阿司匹林300 mg，抵克力得500 mg或氯比格雷300 mg，144例患者给予扩血管药。均穿刺动脉，13例患者同时穿刺股静脉放置临时起搏电极；放置动脉鞘管后一次性给予肝素3 000 U，先行冠状动脉造影，根据造影结果并结合12导联体表心电图改变判断IRA。当决定进行急诊PCI后，追加7 000 U肝素，以后每小时追加3 000 U。急诊PCI处理原则：一般只处理IRA（心原性休克除外）；IRA全程有血栓过多者，经皮冠状动脉球囊成形术（PTCA）后若不能保证IRA开通，则不安装支架。术后留置鞘管4～6 h后拔管；患者长期服用阿司匹林，抵克力得250 mg，2 次/d或1 次/d，各2周；对IRA有血栓或血栓过多、长病变、血液高凝者，术后根据情况加用肝素或低分子肝素1～7 d；积极进行冠心病二级预防。
1.3 支架置入成功指标
PTCA或支架置入后残余狭窄＜30％，则急诊PCI成功；临床成功指标：指急诊PCI后不伴有AMI、紧急冠状动脉搭桥（CABG）、及心脏性死亡等主要心血管事件[1]。
2 结果
2.1 急诊PCI术前冠状动脉造影结果
IRA为左主干（LM）2例，前降支（LAD）74例，回旋支（LCX）16例，对角支（D）5例，右冠状动脉（RCA）55例。
2.2 PCI治疗结果
152例患者143例急诊PCI成功，成功率94.07％；13例持续胸痛＞12 h，但＜24 h，并具有典型AMI心电图及酶学改变，其手术即刻效果及近期疗效与胸痛12 h内患者比较，差异无显著性。有3例阻塞病变因病变弥漫、迂曲或血栓多而导丝未能通过病变。虽然有3例急诊PCI成功，但其中1例术后6 h死亡，2例应用IABP进行循环支持者，1例术后发生脑梗死，1例循环衰竭死亡。1例LM阻塞患者在LM开通后发生室速，随后出现Ⅲ度房室传导阻滞、窦性心动过缓、电机械分离而死亡；1例LAD100％闭塞开通后出现持续室速，胸痛加剧，在LABP支持下行急诊CABG。140例成功出院患者共置入153个支架。扩前靶血管平均狭窄（97.5±2.0）％，术后残余狭窄（8.5±7.3）％，P
2.3 并发症
72.5％的患者出现再灌注心律失常，其中，加速性室性心动过速35例，室性心动过速26例，心室颤动2例，窦性心动过缓15例，窦性停搏2例，单个室早14例，Ⅲ度房室传导阻滞2例，心房纤颤3例，再灌注心律失常发生期间血压在64～190/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；13例置入临时起搏器，一般根据情况在放置1～3 d内撤出起搏电极；7例安装IABP，1周左右血压平稳后拔管；一般在IRA开通后（11.5±3.6） min胸痛消失。140例急诊冠脉介入治疗成功者，平均住院13 d，住院过程中无心绞痛及心律失常发生，随访1个月，无主要心血管事件发生。
3 讨论
迄今，有人认为AMI早期，IRA的开通每延迟30 min，可平均减少预期寿命1年[2]。AMI尽早、持久、充分开通IRA可挽救更多的存活心肌，最大限度地缩小梗死面积，改善心功能，提高患者生活质量，是目前AMI的一种标准治疗方法。传统的静脉溶栓治疗使IRA开通率仅为50％～75％，最为有效的溶栓剂能达到TIM Ⅰ、Ⅲ级的血流仅54％，其中半数患者只能达到TIMI Ⅱ级，且存在残余狭窄，再闭塞率达15％～30％，近年来国内外大量临床研究表明，急诊PTCA+支架优于溶栓治疗，包括溶栓禁忌证、溶栓时间窗口以外及溶栓失败者，是AMI治疗史上的重大突破，血管再通率高，TIMⅠ、Ⅱ级高达90％以上[3，4]，大大提高了急性心肌梗死患者的存活率，同时缩短住院时间。阎俊等[5]研究显示，急诊介入治疗与静脉溶栓组相比，血管开通率、症状缓解率明显提高（P＜0.01），心衰发生率、病死率、再梗发生率、脑卒中发生率均降低（P＜0.05）。本组资料急诊PCI手术成功率94.07％，病死率2.63％，平均住院13 d，明显低于溶栓时间6％～9％的病死率[6，7]。虽然国内外文献报道AMI选择12 h内作为急诊PTCA和支架研究对象。但本组13例持续胸痛超过12 h，未超过24 h，并具有典型AMI心电图及酶学改变，其手术即刻效果及近期疗效与胸痛12 h内患者无差异。故对于介于12～24 h的患者，如仍有缺血表现，仍可考虑作急诊PCI。
急诊PCI成功与否与手术者熟练程度和经验有关，并能准确判断IRA。但术中对心电图及血压的监测，及时处理各种严重危及生命的心律失常及保持重要脏器的血供，也是手术成功的关键。本组资料显示，72.5％患者出现再灌注心律失常，其中加速性室性自主节律、室速多见，多为一过性；其次是窦性心动过缓和室早，更严重者是2例室颤，紧急电除颤转复。因此，我们体会：术中出现加速性室性自主节律，不必急于处理；出现持续室速，静推利多卡因并备好除颤器；若有血流动力学改变可电复律；出现室颤则紧急电除颤；若有窦性心动过缓或窦性停搏伴血压下降，嘱患者用力咳嗽，使造影剂尽早从冠脉内排出，同时备用阿托品、多巴胺；其次，对危重患者，术前放置临时起搏器是一种有效预防措施，对三支病变及血动学不稳定者，术中术后应用IABP更安全。
[参考文献]
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[5]阎俊，戴天然. 急诊介入治疗与静脉溶栓治疗急性心肌梗死近期疗效分析[J].中国医药导报，2006，3（32）：59-60.
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（收稿日期：2007-10-22）