肝素的使用时机对急性心肌梗死再灌注的影响

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摘要：目的 评价肝素的使用时机对急性心肌梗死(AMI)再灌注的影响。方法 对于符合ST段抬高的AMI溶栓标准的病例(63例)给予尿激酶1.5×106U加入100mL生理盐水中，于30min静脉输注溶栓。治疗组(31例)于溶栓后即刻给予普通肝素1 000 U／h持续静脉输注48 h。对照组(32例)于溶栓后12 h后开始应用低分子肝素。结果 治疗组尿激酶溶栓2 h再通率80.0％，对照组溶栓后2 h再通率54.8％，两组比较有统计学意义(P＜0.05)。结论 尿激酶溶栓后即刻静脉输注肝素能显著提高冠状动脉血管再通率，改善病人预后，且未见严重出血发生。

关键词：急性心肌梗死；再灌注；肝素

中图分类号：R542.2 R256.2　文献标志码：B　文章编号：1672－1349(2007)10－1001－02

急性心肌梗死(AMI)治疗中尿激酶的溶栓效果已得到公认，肝素抗凝的效果亦是肯定的，但尿激酶溶栓后肝素的使用时机对再灌注的影响仍有待进一步研究。现将2001年3月－2005年12月住院溶栓后抗凝治疗的ST段抬高的AMI病人予以总结分析，以确定其疗效及安全性。

1　资料与方法

1．1　临床资料 选自2001年3月－2005年12月住院的63例ST段抬高AMI病人，符合WHO的诊断标准。随机分为治疗组31例，其中广泛前壁心肌梗死13例，下壁心肌梗死8例，高侧壁及正后壁心肌梗死9例，右室心肌梗死者1例；男25例，女6例；年龄(40～73)岁，平均55岁。对照组32例，其中广泛前壁心肌梗死14例，下壁心肌梗死9例，高侧壁及正后壁心肌梗死7例，右室心肌梗死者2例；男24例，女8例；年龄(42～75)岁，平均56岁。两组均于发病12 h内人院，无溶栓禁忌证，一般资料经统计学处理无统计学意义(P＞0.05)。

1．2　方法

1．2．1　溶栓适应证 ①典型缺血性胸痛，持续时间超过30min；②心电图至少两个相邻胸前导联或Ⅱ，Ⅲ，aVF导联中的ST段抬高≥0.1 mV；③发病12 h以内；④年龄

1．2．2　给药方法 两组均于溶栓前嚼服阿司匹林300 mg，尿激酶1.5×106U加入生理盐水100 mL中30 min内静脉输注，输注完即刻抽血化验血凝4项。治疗组于溶栓后即刻给予肝素钠1 000 U／h持续静脉输注48 h，每6 h测1次部分凝血活酶时间(APTT)，维持在正常对照1.5倍－2.0倍(50s～75s)，以后、改为低分子肝素钙4 100 U，皮下注射，每12h1次，连续5d。对照组于溶栓后12h给予低分子肝素钙4100 U，皮下注射，每12h1次，连续7d。

1．3　检测指标 ①血常规、尿常规、心肌酶、血凝4项；②心电图；③观察血压、脉搏、心率及心律等生命体征变化；④观察皮肤黏膜、呕吐物、痰液及尿液等有无出血倾向。

1．4　临床冠状动脉再通判断标准 ①自溶栓开始2h内，胸痛较溶栓前迅速缓解>70％或完全缓解；②自溶栓开始2h内，抬高的ST段迅速回降>50％；③自溶栓开始2h内，出现再灌注心律失常；④血清肌酸激酶同工酶(CK～MB)峰值前移至距发病14 h内。

1．5　统计学处理 计量资料采用z检验，计数资料采用／检验。

2　结 果

2．1　临床情况 治疗组溶栓2 h再通者25例，其中1例因呕吐物潜血(＋)、尿常规红细胞(＋＋＋)未于即刻静脉输注肝素，因此本例被排除；6例未再通；治疗组再通率为80.0％(24/30)。对照组溶栓2h再通者1S例，其中1例因痰中带血亦未于12h后应用肝素；14例未再通，其中4例于溶栓后1h胸痛缓解，ST段下移，2 h后ST段又重新抬高；因此对照组再通率为54.8％(17/31)。两组再通率比较有统计学意义(P＜0.05)，详见表1。

2．2　不良反应 两组于溶栓过程中均有心休克、心功能不全及再灌注心律失常等情况发生，给予对症处理后多于24 h内好转。应用肝素后未出现出血现象。

2．3　实验室检查 溶栓后两组即刻纤维蛋白原为(0.6～2.6)g/L，APTT为(25.8～53.6)s，其余在正常范围。

3　讨 论

对于急性心肌梗死的溶栓治疗，溶栓后肝素的使用多原则性地注明待APTT恢复至正常的(1.5～2.0)倍时再应用或于12 h后再应用。本组研究结果显示，尿激酶溶栓后的即刻抽血化验血凝4项多在正常范围，即刻静脉输注肝素抗凝，再通率为80.0％，亦未发生严重的出血并发症，因此不仅为其安全提供了可靠的依据，而且可防治冠状动脉再梗死，对照组约12.9％(4/31)属于此种情况，如不及时应用肝素，再通率仅为54.8％。两组再通率比较有统计学意义(P＞0.05)。虽然应用经皮冠状动脉介入术(PCI)等治疗可使再灌注率明显提高，但对于基层医院，尿激酶溶栓后即刻应用肝素仍具有现实意义。

溶栓剂与抗凝剂并用的疗效更好的原因是纤溶药物本身能激发促凝血机制，使用后都能快速活化血小板，血栓素A2产生迅速增加，以及血小板聚集性增加。另外，成功的溶栓治疗能使血管再通，但局部血管壁的损伤、残留血栓的存在，容易再形成闭塞性血栓。肝素通过加强及加速抗凝血酶Ⅲ阻断凝血酶连锁反应及减弱了凝血酶对血小板激活的诱导作用，从而抑制血栓形成。加之尿激酶半衰期短，约为(18～20)min，因而增加了溶栓后即刻应用肝素的安全性，由于尿激酶降解纤维蛋白原和某些凝血因子的作用持续(12～24)h，如有条件完善各种必要的监测则可进一步提高其安全性。本组病例数较少，有待进一步扩大临床观察。