吻合器在低位直肠癌中的应用
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方法：对2008年3月至2012年12月58例低位直肠癌术中应用吻合器保留的病例资料进行分析。按照直肠癌根治性切除术及直肠系膜全切除术原则，切除近端肠管至少15cm，肿瘤下缘远端2cm的直肠，应用吻合器在骶前行结-直肠端吻合术以保留。
结果：全组病例均一次完成吻合，无1例手术死亡。吻合口狭窄2例、无吻合口瘘。随访1年～5年，复发2例。
结论：应用吻合器在低位直肠癌术中保留具有操作简单、方便、安全等优点，能提高患者的生存质量。
关键词：低位直肠癌保肛手术吻合器
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）09-0239-01
直肠癌是人类最常见的恶性肿瘤之一，近年来呈上升趋势。随着人们对生活质量要求越来越高，需做永久性腹壁结肠口的低位直肠癌患者渴望能保留，以消除人工的痛苦，吻合器的临床应用使保肛指征更加广泛。本文就近年来在低位直肠癌术中应用吻合器保留的临床观察报告如下：
1临床资料
1.1一般资料。从2008年3月～2012年12月，应用吻合器在低位直肠癌切除术中保留58例。其中男36例、女22例。年龄31岁～76岁，中位年龄55岁。Dukes分期：A期13例，B期34例，C期11例。
1.2手术方法。常规切开腹壁各层后，游离直肠上动脉、静脉，动脉内推注5-Fu500mg后，切断并结扎，按无瘤操作技术，结扎近端肠管。提起乙状结肠，自肠系膜下动脉根部开始向下游离达骶岬，清除其周围淋巴结，再沿直肠两侧剪开腹膜，汇合于直肠前陷窝处。行直肠系膜全切除（TME）手术，即在腹主动脉分叉下，骶骨前方显露骶前神经，直视下用剪刀在骶前间隙、盆筋膜壁层和脏层之间进行锐性分离，将左右腹下神经内侧的脏层筋膜包绕的肿瘤及直肠周围系膜分离至肛提肌水平，完成肿瘤肠段游离后，会阴组扩肛。近侧肠管距肿瘤15cm以上，钳夹切断近端肠腔消毒后，做一荷包缝合，置入吻合器底钉座，收紧荷包线，紧贴钉座中心杆打结。距肿瘤下缘远端2cm直肠夹荷包钳，贴近肿瘤侧再夹一直角钳，紧贴荷包钳切断肠管，移出标本。残端消毒并穿置荷包线，经置入吻合器，收紧荷包线打结在对合臂，将中心杆插入吻合器对合臂、调节好肠管方向击发完成吻合。温蒸溜水浸泡冲洗盆腔后，在吻合口处放置引流管及修复盆底。
2结果
全组病例均一次完成吻合，无1例手术死亡。吻合口狭窄2例、无吻合口瘘。术后远端直肠残缘均未发现癌细胞残留。随访1年～5年，出现2例复发，再次行Miles氏术。
3讨论
我国直肠癌患者具有三个特点[1]：①直肠癌比结肠癌发病率高，约为1.5∶1；②低位直肠癌（距肛缘7cm以内）所占比例高，约占直肠癌的65%～75%；③青年人（30岁以内）的直肠癌的比例高，约10%～15%。传统的手术方式是高位及部分中位直肠癌行骶前切除术（Dixon氏术）；部分中位及全部低位直肠癌行经腹会阴联合切除术（Miles氏术）。由此可见，在我国低位直肠癌患者占大多数，保留对多数直肠癌患者的生活质量提高有着重要意义。
低位直肠癌保留手术的理论依据。传统观点认为，直肠癌的淋巴转移有三个方向。即向上、向两侧、向下。因此，腹会阴联合切除术一直被公认为治疗中低位直肠癌的“金标准”，且会手术应尽可能向外周多切。但是近年来的研究表明以前关于直肠癌的淋巴引流方向是错误的。目前认为直肠癌的淋巴引流：①在腹膜返折以上主要是向上的，极少向侧方和下方扩散。②在腹膜返折以下其淋巴引流仍是向上的，同时可有侧方引流，但无向下方引流。③癌位于肛管内或侵犯齿状线以下平面，既有向上和侧方、又有向下引流。④仅高度恶性或晚期癌肿在向上的淋巴管被癌栓堵塞后才会逆行向下扩散，且扩散范围不超过2cm～5cm[2]。⑤全直肠系膜切除（TME）可将局部复发率降至10%以下，最低复发率的报道为2.6%[3]。TME病理学依据是癌细胞在直肠壁内扩散距离较小，95%病例在2.0cm以内，而直肠系膜远端扩散往往超过壁内扩散，降低局部复发率的关键不在肠管切断长度，重要是直肠系膜切除范围。本组病例下切缘均做病理学检查未发现癌细胞。
总之，低位直肠癌切除术中应用吻合器解决了盆腔深部进行低位吻合的困难，不增加术后吻合口瘘、复发等并发症，具有操作简便、安全，能提高患者的保留机率及生活质量。
参考文献
[1]王爱光，蒋林哲.双吻合器在低位直肠癌保肛手术中的应用[J].当代医学.2009（25）：332
[2]李吉利，赵同胞.应用吻合器低位直肠癌保肛手术38例分析[J].实用诊断与治疗杂志.2007（08）：310