儿童过敏性紫癜合并小肠套叠的处理

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儿童过敏性紫癜合并小肠套叠非常少见，容易引起误诊，2001年1月～2009年6月收治5例，现将诊治经验报告如下。

资料与方法

一般资料：2001年1月～2009年6月收治过敏性紫癜合并小肠套叠患儿5例，男3例，女2例，年龄4.5～8岁，平均6.5岁。所有病例均有典型的过敏性紫癜表现，肠套叠均行手术明确诊断。

治疗方法入院前均有阵发性腹痛，2例伴有血便，3例伴有呕吐。腹部平片均有肠道集气，3例有气液平。3例行腹部B超检查均发现腹部包块。2例有血便的患儿行空气灌肠未发现肠套叠。

3例有气液平的患儿入院后行术前准备后剖腹探查，另2例患儿观察8～16小时后剖腹探查。术中发现回肠末端套叠4例，回肠-盲肠套叠1例。3例套叠复位后肠管颜色恢复正常，1例行回肠坏死肠管切除、回肠吻合术，1例行坏死肠管切除、肠造瘘术，术后3个月关瘘。术后所有患儿均静脉滴注强的松龙7天。

结 果

所有患儿均康复出院，无肠套叠复发，无切口裂开。随访1～8年，患儿均生长发育正常。

病例1：患儿，男，6岁，因双下肢皮疹6天、阵发性腹痛5天伴血便2天入院。患儿6天前不明原因出现双下肢皮疹，不伴发热及搔痒。1天后患儿出现阵发性腹痛，伴呕吐，在当地医院输液后（具体诊断及用药不详）仍有阵发性腹痛。2天前患儿出现果酱色大便，量不多，仍在当地医院治疗，但其后大便变成鲜红色，遂来我院门诊就医。

查体：T 36.5℃，BP 96次/分，BP 110/58mmHg。急性病容，双下肢可见出血性皮疹，暗紫色，对称，略高出皮面（图1）。全身淋巴结无肿大，心肺无异常。腹部平坦，未见胃肠型，右上腹压痛、反跳痛，扪及4cm×4cm大小质中包块，包块光滑、活动，肠鸣音亢进。指检：未扪及包块，退出手指时指尖有暗红色血迹。

辅助检查：血常规WBC 19.5×109/L，Hb 120g/L，PLT 750×109/L，Na+ 125mmol/L，K+ 3.5mmol/L，凝血酶原时间正常。腹部平片：中上腹肠腔胀气、有液平。B超：右侧腹腔混合性包块、腹腔内小肠肠管扩张、腹腔积液。

入院诊断：①过敏性紫癜；②急性肠套叠。

治疗：患儿来院后立即进行胃肠减压，纠正水电解质失衡，静滴甲基强的松龙及止血敏等处理，并应患儿家长要求联系患儿老家所在地的上级医院（第三作者所在医院），待患儿一般情况好转后专人护送转至该院并行手术。术中发现回肠末端距回盲部20cm处回肠套叠（回-回型），手法复位后近20cm肠管坏死（图2），行坏死肠管切除、回肠造瘘术。术后继续静滴甲基强的松龙20mg/日，3天后皮疹消失并进食，术后8天出院。3个月后再次来院行肠吻合术，手术顺利，术后恢复好，现患儿生长发育正常。

术后病理诊断：送检肠管坏死，并有大量中性粒细胞浸润。

讨 论

过敏性紫癜是常见的毛细血管变态反应性疾病，以广泛的无菌性血管炎症为病理基础，常累及皮肤、关节、消化道、肾脏。波及消化道时可引起腹痛、呕吐，甚至便血，出现腹部症状的原因是黏膜下和浆膜下的出血和水肿。在少见的情况下，这些出血的肠管可能因肠蠕动功能紊乱而引起肠套叠。过敏性紫癜的肠套叠有别于原发性肠套叠，好发年龄为6岁左右，而非2岁以内，且套叠部位绝大部分在小肠而不是回盲部。过敏性紫癜并发肠套叠，如果诊断延迟，往往导致大量的肠管坏死。其诊断延迟的一个重要原因是过敏性紫癜本身可能发生腹痛、便血，这就会掩盖肠套叠的临床表现；另一方面，过敏性紫癜并发肠套叠的部位多发生在小肠，即便是想到肠套叠的可能而行空气灌肠也不易发现存在的小肠套叠。本组的典型病例就是因为早期出现腹痛与便血时未想到肠套叠的可能，便血发生2天后来我院就诊时才发现腹部包块，行超声检查也提示肠套叠的可能，迅速转至上级医院手术后患儿才转危为安。所以基层医院在处理过敏性紫癜伴腹痛的患儿时，一定要想到并发小肠套叠的可能，行腹部B超等检查以明确诊断，在无手术条件时要及时将患儿转至上级医院手术，以免发生肠坏死、肠穿孔等严重并发症。

图1 左脚皮疹

图2 术中见末段回肠套叠坏死