股骨粗隆间骨折的分型及其治疗现状

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【中图分类号】R683.4　【文献标识码】A　【文章编号】1672－3783（2013）01－0380－01

股骨近端骨折中，发生于关节囊外，股骨颈至股骨小转子水平以上的骨折称为股骨粗隆间骨折。多数与骨质疏松相关，多发生于老年人。股骨粗隆间骨折的发生与种族、性别、地区有关。在美国每年约发生25万髋部骨折，其中约有一半是股骨粗隆间骨折。合适而成功的治疗对于病人的利益显然是至关重要的，但经济原因同样制约着大量骨折患者的治疗。因此，外科医生需结合骨折的类型及患者的个体化差异（包括经济因素），充分考虑后选择合适的骨折治疗方案及固定器械。

1.　基本分类：

股骨粗隆间骨折有多种分类方法，目前公认并得以应用的有以下十种：Evans分型（1949），Boyd-Griffin分型（1949），Ramadier分型（1956），Decoulx-Lavarde分型（1969），Ender分型（1970），Tronzo分型（1973），Jensen分型（1975），Deburge分型（1976），Briot分型（1980），AO分型（1981）［1］。骨折分类方法多样，但其根本在于便于描述并指导治疗，AO分型以解剖形态的描述为基础，又便于进行统计及分析，现逐渐被临床医师所熟知，应用范围越来越广。简介如下：

AO分型：Muller　AO分型将股骨粗隆间骨折归入其股骨近端骨折的整体分型系统中，归为A类骨折（关节外骨折）。

A1型：简单的两部分骨折，内侧骨皮质支撑良好；

A2型：粉碎骨折，内侧皮质和背侧皮质在几个平面断裂，但是外侧骨皮质完整；

A3型：外侧骨皮质也断裂（反斜行骨折）。

2.　常用治疗方法：

2.1　保守治疗

保守治疗是最为传统的股骨粗隆间骨折的治疗方法。但其卧床时间长，护理困难，褥疮、坠积性肺炎、下肢静脉血栓、泌尿系感染等并发症发生率高，随着医疗水平及手术安全性的提高，现手术指征较前更为宽泛，保守治疗适用范围进一步减小。但由于某些因素限制，仍有部分患者采用保守治疗。常见原因包括：有严重伴随疾病或早期并发症，经系统治疗2周无效，不能耐受手术；系统治疗后病情好转，骨折时间超过3周，病人拒绝手术；于3个月内有急性心肌梗死、脑梗死和脑出血者，手术治疗有诱发再次发病可能等［2］。另外，经济原因也是患者选择保守治疗的常见原因。

2.2　手术治疗

手术治疗现逐渐成为粗隆间骨折治疗的首选治疗方法。内固定手术可以使骨折断端之间取得较好复位并有效固定，能减轻患者疼痛，方便护理，有效地降低并发症的发生率。

2.2.1　髓外固定系统：髓外固定系统是股骨粗隆间骨折较早应用的一种内固定方式，目前广泛应用于临床的内固定物中，DHS（动力髋螺钉）是髓外固定系统的典型代表。该钉具有加压和滑动双重功能，允许近端粉碎骨折块压缩，使骨折端自动靠拢得到稳定，DHS一直是粗隆间骨折手术治疗的重要选择，尤其对于A1型稳定骨折，DHS仍为其首选内固定方式。但该系统存在相对不稳定，抗旋转能力弱，用于骨质疏松患者有较高的螺钉切出率；钢板位于负重线外侧，力臂大，对于不稳定的股骨粗隆间骨折，其易出现髋内外翻畸形、钢板断裂及内固定失败等并发症。

2.2.2　髓内固定系统：近年来，股骨近端髓内钉逐渐成为股骨粗隆间骨折的首选内固定方式，被越来越多的骨科医师所接受。髓内固定的生物力学特性理论上优于髓外内固定。随着PFNA、Gamma3等的不断上市与更新换代，在粗隆间骨折中，使用髓内固定的比例越来越高。从2000年到2007年，股骨髓内固定使用率增加了一倍［3］。事实上，髓内固定的确提供了理论优势，　如最低限度的切口及软组织的损伤，减少了感染的可能性，手术时间的缩短等。且其在不稳定行股骨粗隆间骨折中，相对于DHS有一定优势。但仍有试验未能证明该内固定方式较传统的鹅头钉及DHS有显著的优越性。有研究发现，髓内固定相对于髓外固定，在死亡率、不愈合、感染、切口、手术时间、失血和辐射时间等方面无明显差异。反而在Gamma钉的研究中发现：虽然新近的髓内钉设计和技术不断改进，　Gamma钉被却被报道有诱发内固定周围股骨骨折的风险。

2.2.3　人工关节置换术：人工关节置换术在股骨头、颈骨折中被广泛应用。近年来，有学者发现老年骨质疏松病人中，内固定有时不能取得良好效果。对高龄并伴有骨质疏松的股骨粗隆间骨折患者，可考虑应用关节置换。但由于该种治疗方法尚存争议，且骨科医师往往对其应用的加长型假体柄不熟悉，其应用并不广泛。但髋关节置换术是内固定治疗失败后的较好选择。

3.　总结：

目前，针对股骨粗隆间骨折手术治疗的内固定选择有较多研究，尤其是髓内及髓外固定系统的比较，但其中仍存在较多争议。笔者认为以DHS动力髋螺钉为代表的髓外固定系统，仍然是股骨粗隆间骨折的一个不错选择，尤其对于A1型骨折，DHS仍是金标准。髓内固定系统对于极不稳定的A3骨折是比较合适的。关于A2组的骨折的固定方法应选根据骨折病人的特异性及手术者的对两种手术方式掌握的熟练程度决定，二者并无绝对优劣。髋关节置换作为骨折内固定治疗失败的有力补充，同样需引起重视。对于复杂的粉碎性骨折，其仍有广泛的研究空间。

参考文献

［1］　朱江涛，卫小春.　股骨粗隆间骨折分型［J］.　实用骨科杂志.　2007（07）.

［2］　李亚东，，王宝军，等.老年人股骨粗隆间骨折骨牵引治疗的临床分析［J］.中国临床医生2，2005，5：30-32.

［3］　Forte　M，　Beth　B，　Kane　R，　et　al.　Geographic　variation　in　device　use　for　intertrochanterichip　fractures.　J　Bone　Joint　Surg　Am　2008；90：691–9.