推拿治疗椎动脉型颈椎病的临床现状及其机理研究进展

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关键词　椎动脉型颈椎病　推拿　综述

椎动脉型颈椎病(Cervical Spondylosis of verte-bral Artery type，CSA)是颈椎病的常见类型。现将近年来推拿治疗CSA的临床现状及其机理研究进展综述如下。

1　推拿治疗CSA的临床现状

1.1推拿手法的应用 推拿治疗CSA在手法的运用上，多采用颈背部放松手法并结合活动颈椎类手法。放松类手法主要是采用手法中的推、擦、揉、攘、拿捏等法，施于颈项部，以充分松解局部肌肉，解除因肌肉紧张痉挛牵拉颈椎体，从而恢复颈椎骨的生理曲度。如桂允昆认为治疗CSA的关键在于恢复脑部正常的血液供应量，可用按、揉、拨、擦、拿捏法施于头、颈、肩、背部肌肉。推拿名家王道全教授也认为推拿治疗CSA应以松解类手法为主，以舒筋活血为总则，采用轻柔的松解手法在颈肩部、上肢部及头面部操作，手法强调刚柔相济，尤应注意轻柔。活动颈椎类手法主要是颈椎拔伸法与斜扳法。如王金涛认为颈椎牵扳法，可以纠正肌肉、韧带之扭挫，使经络顺接，整复关节错缝，恢复正常的生理平衡，从而治疗眩晕。

除了使用松解类手法与颈椎拔伸法与斜扳法外，颈部、头部等处相关穴位推拿手法也得到重视。如徐霁云采用的点穴推拿法同样具有普遍性：用中指点按百会、风池、肩井、肩贞、曲池等穴位，选揉天鼎、百会、印堂、攒竹、鱼腰、丝竹、四白、阳白、头维、听宫等。杨俭等人则认为应该避免使用颈椎扳法、摇法，而应该以拿揉颈为主，操作时间长达10分钟之久，其方法是从哑门穴旁开3cm到大椎穴旁开3era成一直线，在此直线上下往返用拿法、拿揉法，两侧同时进行，但以患侧为主。姚斐则强调风池穴的应用，采用以推拿风池穴为主，通过点按风池、勾揉风池来治疗CSA。张少禅采用推拿压痛点治疗CSA也取得了较为满意的疗效，认为寻找及推拿压痛点是治疗的关键，其压痛点主要包括：横突压痛点、肩胛提肌及斜角肌压痛点、棘旁压痛点；手法以按揉、弹拨、分筋为主，对手下有条索状、硬结等异物感处需重点治疗，直至异物感变软或消失。

1.2推拿操作的部位推拿治疗CSA的操作部位主要在颈肩背部、头面部几乎达成共识。如姚冰采用的以推拿头面、颈、肩为主的“三部”推拿法在临床上的应用十分普遍。丁全茂认为长期以来对于本病的主要症状头晕、头痛的治疗，主要以前额部、头顶及两侧的治疗为主，忽略了对后枕部的治疗，从而影响了治疗的效果，如能对后枕部给予适当推拿，能够迅速、有效缓解局部肌肉的痉挛，减轻椎动脉的外在压力，改善局部的血液循环，促进椎动脉的血流通畅，增加头部的血液供应。

黄锦军等人认为，既往推拿治疗CAS大多只按照现代医学关于颈椎病的病理分型进行局部的理筋和颈椎旋转复位扳法，只辨病而不辨证或少有辨证，忽略在采用传统中医外治法治疗颈椎病时中医整体观念、辨证论治理论及经络理论的指导作用。基于此，作者在常规推拿治疗基础上，加用辨证推拿手法：气血不足证沿任脉、足太阴脾经、足阳明胃经循经取穴；风寒阻络证沿足少阳胆经、督脉、足太阳膀胱经循经取穴，并横擦大椎至肺俞穴、直擦背部督脉与两侧膀胱经；气滞血瘀证沿足少阳胆经、足太阴脾经、足厥阴肝经循经取穴太阳；肝阳上亢证用五指拿头部五经、三指拿颈项、推桥弓，循足太阳膀胱经、足太阴脾经、足厥阴肝经、足少阴肾经取穴。

2　推拿治疗CSA的机理研究进展

多数观点认为推拿治疗CSA的机理表现在对椎动脉血流动力学的影响。李中伟等研究发现，手法干预结束后，左、右二侧椎动脉的收缩期峰流速及舒张期末流速值明显增加，恢复或接近正常范围，而搏动指数及阻力指数值明显下降，脑血供情况改善，从而缓解了头颈部的症状与体征。甚至是颈椎复位手法对椎动脉血流动力学都有改善作用，如王楚怀等用旋转复位手法治疗颈性眩晕患者后，症状明显改善或消失，双侧椎动脉及基底动脉流速均明显降低，经颅多普勒提示椎动脉痉挛或狭窄减轻或消失。对脑血流图的影响被认为是推拿治疗CSA的又一作用机理。临床观察表明，推拿能改善脑血流动力学，尤其是改善椎基底动脉血流速度，增加大脑的血氧供应。

推拿治疗CSA的作用机理还表现在对颈椎的调整作用方面。现代生物力学理论认为，颈椎力学平衡稳定的下降可引起颈椎椎间盘退变、椎间失稳和骨赘增生，刺激或压迫椎动脉及椎动脉神经丛，使位于横突孔中的椎动脉受到牵扯、挤压、扭曲变窄，椎动脉壁上的椎神经丛受到激惹，从而导致椎一基底动脉系统供血不足。因此，推拿手法调整力学失稳是治疗CSA的机制之一。邵华强等人认为，推拿可以通过纠正椎间失稳，调整寰枢椎关节位置异常，并使骨刺与被压迫的椎动脉相对位置发生变化，缓解对交感神经刺激，减轻或解除椎动脉的刺激或压迫，从而达到改善椎一基底动脉系统的血流动力学异常、改善脑供血的目的。姜宏通过尸体颈椎标本建立正常与损伤颈椎力学模型，对比观察整骨手法对颈椎生物力学的影响，结果发现：手法治疗后椎体、椎间盘、小关节及项韧带的应变(应力)均有不同程度的下降，而刚度则呈现不同程度的上升，从而调整了颈椎的静力性平衡，增强了颈部的稳定性。旋转手法可降低颈椎间盘的蠕变与应力松弛速率，调整颈椎间盘的粘弹性与应力分布，并提高颈椎的稳定性。

近来研究表明，CSA的发病与血液流变学的改变、血浆内皮素升高、血清微量元素锰下降及一氧化氮等有相关性。如冯世庆等、汪军民等”研究发现。CSA患者中的血浆内皮素含量明显高于正常人，提示其可能是参与发病的重要体液因素。朱珊珊等观察了10例CSA患者治疗前后血液流变学指标及川芎嗪和推拿干预对血液流变学的影响，结果显示，CSA组治疗前与正常组比较，血浆黏度及红细胞变形指数明显升高，治疗后血浆黏度显著下降。井夫杰的研究表明，推拿能降低CSA患者血浆内皮素(ET)水平，并认为这是推拿治疗椎动肺型颈椎病的可能作用机制之一。陈军等人的研究也表明，推拿可调节CSA患者血管内皮细胞的内分泌功能。这些研究从血流动力学及体液因子等方面揭示了推拿治疗CSA的作用机理。

3　小结

目前推拿治疗CSA的手法多样，操作部位也不仅仅局限于颈椎局部。在机理研究方面也从多角度进行了研究。但由于CSA的发病主要是因为颈椎退行性改变导致脊柱内外平衡失调，进而压迫或刺激椎动脉及交感神经等，从而引起椎一基底动脉供血不全。推拿治疗CSA只能是对症治疗，因此减轻或消除局部肿胀的组织对椎动脉及交感神经的刺激是可能推拿治疗CSA的唯一思路。正如王道全教授所认为，推拿治疗本病的立足点在于消除无菌性炎症，改善颅脑内的血液循环，使受损部位的炎症介质降解、消除，减少其对椎动脉的压迫或刺激，解除椎动脉的痉挛、压迫，改善脑部血液循环。对于颈椎旋转复位手法，因有潜在危险因素，因此为避免损伤和意外，临床上需慎重用之，除非手法正确娴熟。