严重多发伤临床特点及救治体会

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【摘要】 目的 探讨严重多发伤外科重症监护室（SICU）期间临床特点及救治体会。方法 回顾性分析2012年1月至2013年5月本科收治的46例严重多发伤病历资料， 总结其伤情及救治情况。结果 经手术， 休克复苏、多学科治疗， 治愈36例， 致残2例， 死亡7例。结论 SICU期间应遵循外科救治策略， 包括早期抢救休克， 控制出血， 检查有无遗漏伤， 处理并发症， 实施计划性手术。

【关键词】 多发伤；出血；并发症

近年来， 多发伤日益增多。严重多发伤常合并创伤性休克， 病情凶险， 伤情复杂， 治疗困难， 死亡率高[1]。随着损伤控制在多发伤中的应用， 重症监护室中进行复苏抢救的患者逐渐增加。严重多发伤多存在复杂的外科问题， 包括休克复苏， 出血的控制， 可能遗漏损伤的评估， 确定性手术的实施及各种外科并发症的处理等。现回顾性总结河南省洛阳市中心医院外科重症监护室（SICU）2012年1月至2013年5月46例严重多发伤临床特点、救治情况及转归， 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组患者46例， 男34例， 女12例。年龄8～76岁。致伤原因：交通事故伤35例， 高空坠落伤5例， 刀刺伤及其他伤6例；多发伤情：以颅脑、颌面部损伤为主者13例；腹部伤为主12例；脊柱、骨盆和四肢伤为主12例， 胸部伤为主9例；合并休克32例。损伤严重度评分（ISS）16～48分， 平均22.46分。伤后直接转入SICU者26例；急诊手术后转入20例；包括清创缝合术、颅内血肿清除、肺、肝脾破裂修补、骨折内固定等。

1. 2 方法 急诊科简单处理、检查后收入SICU的患者26例， 立即给予多功能心电监护， 吸氧、建立两条以上静脉通路， 及深静脉通路， 补液及抗休克治疗， 维持重要脏器供血。保持呼吸道通畅， 必要时气管插管或气管切开， 呼吸机辅助呼吸。有重点的对头、胸腹、四肢、脊柱进行检查。常规行诊断性导尿、腹腔穿刺、直肠指诊， 及实验室、床旁X线、B超检查， 组织相关科室会诊。积极止血及相关专科治疗， 本组10例合并腹腔内脏损伤， 9例行剖腹探查， 其中肝脾破裂伤5例， 肠道损伤3例， 胰腺损伤1例， 泌尿道损伤2例， 均行急诊手术；12例颅脑损伤行急诊开颅手术；5例行骨折切开复位内固定术。本组患者保守治疗10例， 手术治疗36例， 其中1次手术14例， 2次手术20例， 3次手术2例， 其中气管切开10例。

2 结果

46例SICU收治时间2～30 d， 平均8.6 d。并发急性呼吸窘迫综合征5例， 多脏器功能衰竭4例， 治愈36例（78.26%）， 致残2例， 死亡7例（15.22%）， 死亡原因包括多脏器功能衰竭3例， 严重颅脑损伤2例， 失血性休克2例。

3 讨论

严重多发伤多由高能量损伤造成， 伤情涉及多系统、多脏器和多部位， 常需多科协作处理， 在尽早完成紧急外科处理及辅助检查后， 常需转入SICU进行复苏。重点包括：维持生命体征平稳， 尽快纠正低血容量， 提供最佳循环及呼吸等功能支持， 进一步完善检查， 评估病情严重程度[2]；遵循多发伤外科处理原则， 包括针对出血、遗漏伤的处理， 各种创伤及术后并发症的处理， 以及计划性手术， 功能恢复治疗。

严重多发伤患者入院时大多有循环血量不足， 对出血已基本控制者， 给予充分液体复苏。若怀疑活动性出血未控制， 则采取限制性液体复苏[3]， 一般认为应将平均动脉压（MAP）维持在50～60 mmHg水平作为指导补液量和速度的依据[4]， 同时， 尽快行确定性专科治疗或手术。多发伤SICU收治期间出血机制包括[5]：①初次手术时因血管痉挛、低灌注等未发现的血管损伤， 因复苏体温升高、再灌注而引起活动性出血。②初次手术未行确定性处理的部位出血。③大量出血导致血小板和凝血因子消耗。④复苏时大量液体输入， 包括不含血小板和凝血因子的红细胞， 导致血液稀释。⑤低体温、酸中毒、低钙血症、凝血因子合成减少等导致的凝血功能障碍。对此， 早期诊断是关键， 应动态观察凝血功能， 必要时给予新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀输入。在发生凝血功能障碍不能解释的出血时应积极寻找原因， 必要时手术探查。

多发伤致伤能量大， 由于病情不稳定需要紧急救治， 在急诊科或手术室常发生检查不全面， 遗漏损伤情况， 转SICU期间， 应注意全面查体。应根据致伤机制警惕腹内脏器损伤的可能， 动态体格检查、反复应用CT或超声检查等， 避免漏诊。本组2例多发骨折、低血压休克患者， 遗漏肠道损伤， 导致腹腔感染， 经手术及术后充分引流、灌洗后好转；1例头面部开放性创伤及肺挫伤患者， 遗漏脊髓损伤， 导致截瘫；1例面部开放性损伤、下肢骨折， 遗漏脾脏损伤， 导致失血性休克死亡。

严重多发伤紧急救治后常见并发症有腹腔间隔室综合征、应激性溃疡、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、院内感染、多脏器功能衰竭（MOF）等。本组病例出现4例MOF， 3例死亡， 1例自动出院。腹部外伤易出现腹腔间隔室综合征、感染， 应早期预防， 如早期液体管理[6]、床旁血液滤过[7]等。3例腹外伤为主合并急性炎症反应综合征（SIRS）患者， 予以加大抗生素力度， 持续床旁血液滤过、对症支持等治疗后好转。还要警惕特殊感染的发生， 本组1例开放性下肢骨折患者， 伤后很快出现高热、局部疼痛、肿胀， 气性坏疽表现， 虽经积极抢救， 仍很快衰竭死亡；在严重多发伤的救治中， 应采用“创伤控制”的操作原则。即暂缓复杂、费时、创伤大确定性手术， 待病情稳定后再行确定性手术[8]。临床上取得了较高的抢救成功率， 本着以挽救患者生命为首要的原则， 在治疗过程中坚持全面的观点， 注意抢救的先后顺序和多科协同性， 可大大提高抢救的成功率。

参考文献

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[2] 叶方， 杨志军， 马继民， 等. 137例多发伤例临床诊治分析. 中华全科医学， 2011，09（5）：736-737.

[3] 王瑞兰， 陈德昌. 限制性液体复苏和允许性低血压对严重创伤救治的影响 . 中华创伤杂志， 2012， 4（28）， 289-290.

[4] 蔡建强， 陈凛. 失血性休克液体治疗推荐方案. 中国实用外科杂志， 2011，31（7）：628.

[5] 张连阳， 姚元章， 黄显凯， 等. 严重多发伤ICU期间的外科救治策略.中国急救复苏与灾害医学杂志， 2010，8（5）：704-705.

[6] 张艳芳， 李琼芬， 陈磊， 等. 早期目标导向治疗的液体管理策略对休克患者预后的影响. 中国危重病急救医学， 2012，8（24）： 478-481.

[7] 金文扬， 朱海勇， 孙翔， 等. 连续性血液净化在多发伤后多器官功能障碍综合征患者中的应用. 中国医师进修杂志， 2009， 32（15）：55-57.

[8] 黄显凯. 做好严重多发伤早期救治的几个关键环节. 创伤外科杂志， 2012，14（3）：196-198.