间歇性高容量血液滤过治疗严重脓毒症的临床观察

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[摘要] 目的:探讨间歇性高容量血液滤过(PHVHF)治疗严重脓毒症的疗效及应用。方法:将25例严重脓毒症患者随机分为PHVHF组13例、对照组12例。PHVHF组给予常规治疗,同时给予PHVHF治疗;对照组只给予常规治疗。观察治疗前、后急性生理学与慢性健康状况(APACHE)Ⅱ评分;心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)等血流动力学指标;血液生化指标(BUN、Cr、K+、Na+、Cl-);氧合指数(PaO2/FiO2);机械通气时间、ICU内治疗时间,28 d病死率。结果:PHVHF组治疗后HR、BUN、Cr、K+、 PaO2/FiO2、APACHEⅡ评分均较治疗前显著改善(P

[关键词] 脓毒症;间歇性高容量血液滤过;血流动力学

[中图分类号] R63 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2010)04(c)-033-03

Clinical observation on intermittent high volume hemofiltration treatment of severe sepsis

HUANG Tao

(Department of ICU,the Red Cross Hospital of Shenyang, Shenyang 110013, China)

[Abstract] Objective: To investigate the treatment effectiveness and application of pulse high volume hemoflitration (PHVHF) in patients with severe sepsis. Methods: The 25 patients with severe sepsis were randomly divided into PHVHF group 13 cases and control group 12 cases.PHVHF group was given conventional treatment, while giving PHVHF treatment; the control group received conventional therapy only. Observed before and after treatment of acute physiology and chronic health conditions(APACHE)Ⅱ score; heart rate(HR), mean arterial pressure(MAP), central venous pressure (CVP) and other hemodynamic parameters;blood biochemical parameters (BUN,Cr,K+,Na+,Cl-);oxygenation index(PaO2/FiO2);mechanical ventilation time,ICU treatment time period,28 days mortality. Results: After treatment,PHVHF group's HR,BUN,Cr, K+,PaO2/FiO2, APACHE Ⅱ score was significantly improved than that before treatment(P

[Key words] Sepsis; Pulse high volume hemoflitration; Hemodynamics

严重脓毒症即脓毒症并发急性器官功能不全,是一种高患病率、高病死率的临床综合征,是ICU患者的首要致死原因。连续肾替代治疗是近年发展起来较有希望的治疗手段,其中,与传统的连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)相比较,在严重脓毒症及多器官功能障碍综合征(MODS)的治疗中,高容量血液滤过(HVHF)能够更好地清除炎性介质,调节炎性反应,更加明显地改善血流动力学状态、减少正性肌力药物的用量,提高存活率。但是技术要求过高和治疗费用昂贵,限制了HVHF在临床的应用[1],故本研究对25例严重脓毒症患者行静脉-静脉间歇性高容量血液滤过(PHVHF)治疗以探讨其疗效及临床应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院ICU2006年3月～2009年5月收治的25例确诊严重脓毒症的成年患者,男15例,女10例,年龄19～75岁,平均(61.1±13.2)岁。所选资料均符合1991年美国胸科医师学会和重症医学会联席会议制定的严重脓毒症诊断标准[2]:①T>38℃或90/min;⑧R>20/min或PaCO212×109/L或WBC0.10。凡符合上述2条或2条以上并有感染存在,同时伴有器官功能不全、组织灌注不良或低血压者即可明确诊断。25例患者中胃穿孔并腹腔感染2例,多发创伤合并肺部或腹腔感染4例,胆道系统感染4例,急性重症胰腺炎、肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎、重症肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性发作各3例。

1.2 分组

本研究采用随机数字表法分组。①对照组12例患者中,男性7例,女性5例,平均年龄(60.5±15.9)岁。入ICU时急性生理学与慢性健康状况APACHEⅡ评分为(19.1±5.7)分。②PHVHF组13例患者中,男性8例,女性5例,平均年龄(61.5±11.9)岁。入ICU时APACHEⅡ评分为(20.1±5.2)分。两组患者在性别、年龄及病情轻、重程度等方面,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3 治疗方法

对照组:积极处理原发病(包括针对性的手术治疗,必要的禁食、胃肠减压等),早期抗感染(抗生素使用前留取病原学标本)、抗休克(补液扩容后加用升压药维持血压),以及主要脏器或系统功能的支持治疗(包括呼吸机辅助通气,并根据病情调整合适的呼吸参数,使机械通气平台压

1.4 观察指标

所有患者治疗前、后均测定并记录HR、MAP、CVP等血流动力学指标;取动脉血行血气分析,记录pH、PaO2、PaCO2,并根据呼吸机提供的氧浓度,计算出氧合指数(PaO2/FiO2);抽取静脉血检测血液生化指标尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、血钾、血钠、血氯(K+、Na+、Cl-);记录机械通气时间、ICU内治疗时间及28 d病死率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 10.0统计软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用t检验或方差分析,P

2 结果

2.1 血流动力学指标和APACHEII评分的变化

PHVHF组治疗后HR、APACHEⅡ评分较治疗前显著改善(P

2.2 血液生化指标和氧合指数(PaO2/FiO2)的变化

PHVHF组治疗后BUN、Cr、K+、PaO2/FiO2较治疗前显著改善(P

2.3 机械通气时间、ICU内治疗时间及28 d病死率

与对照组比较,PHVHF组机械通气时间、ICU内治疗时间均缩短且28 d病死率下降,其中,PHVHF组 ICU内治疗时间缩短,差异有统计学意义(P

3 讨论

随着对脓毒症发病机制研究的不断进展,治疗方法的不断革新,动物实验及临床研究均已证实,HVHF治疗严重脓毒症患者:①能缓慢、连续、渐进地清除体内过多的液体,精确控制血容量,保持液体平衡;通过清除炎性递质,改善感染性休克患者的血管张力,从而改善血流动力学,而稳定的血流动力学状态能预防、减少,甚至纠正重要脏器或系统,尤其是心、肺、肾等重要脏器因缺血或缺血再灌注所导致的并发症;②通过HVHF,采用高置换量、高通量大面积生物相容性好的滤膜,能有效清除循环中的炎性介质,下调炎性反应,进而改善机体,尤其是肺部的炎性反应,毛细血管通透性改善,肺间质水肿减轻,使氧合功能改善;③持续、稳定地调控水、电解质、酸碱平衡,改善血液生化指标,维持机体内环境的稳定,外周组织及重要脏器的氧摄取量提高;④通过体温调节,可降低机体体温,降低代谢,减少氧耗;⑤为营养支持治疗创造条件。总之,HVHF治疗严重脓毒症患者可阻断脓毒症病程的发展和恶化,为进一步的治疗赢得更多的时间,提高了患者的生存率。但HVHF用于临床治疗,要求有较高的血流量,超滤量大,增加了医护人员的工作量且要求精确的容量控制,这些使得HVHF在临床难以推广。

而本研究的PHVHF治疗符合Brendolan A等[3]提出的PHVHF概念,降低了HVHF的技术难度,行8 h HVHF治疗过程中,净超滤量可以尽量减少,甚至进行零平衡的HVHF治疗,而在后续CVVH治疗16 h过程中给予充分的超滤脱水,且置换液量符合2001年ISCCN建议的高容量血液滤过[50～100 ml/(kg・h)],而高容量血液滤过才是ICU的脓毒血症剂量[4]。另外,由于膜的吸附作用在治疗开始2 h逐渐饱和,HVHF治疗数小时后清除率明显降低[5-6],因此,PHVHF可满足治疗需要。本研究证实PHVHF组治疗后HR、BUN、Cr、K+、PaO2/FiO2、APACHEⅡ评分均较治疗前显著改善,其中,治疗后BUN、Cr、PaO2/FiO2、APACHEⅡ评分与对照组比较, 差异有统计学意义;PHVHF组机械通气时间、ICU内治疗时间短,28 d病死率低,其中,ICU内治疗时间,两组患者比较,差异有统计学意义。以上结果提示PHVHF能稳定血流动力学,并通过对内环境调节、改善氧合等,对多个器官起到支持作用,可减轻严重脓毒症的病情及改善预后。同时提示,此种连续的治疗方式可有效维持HVHF疗效,预防病情反复发作。既能减少费用、工作量,又能获得与HVHF相似的效果。但是临床方面PHVHF治疗严重脓毒症时机的把握、剂量的选择等,仍需进一步探索,笔者的经验是只要诊断为严重脓毒症就应尽早(最好24 h内)行PHVHF治疗,尤其是血流动力学不稳定,同时升压药药物疗效不明显或合并急性肾功能衰竭的患者。

总之,本研究提示PHVHF结合了HVHF和CVVH两者的优势,临床操作简便、可行,疗效确定,是严重脓毒症的有效治疗手段。但本研究样本数较少,仍有待于大规模、多中心、前瞻性的临床及试验研究来证实,以便临床推广。

[参考文献]

[1]黎磊石,刘志红.对连续性血液进化的认识在不断深化中[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2004,13(5):451-453.

[2]Bone RC,Balk RA,Cerra FB,et al.Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis[J].Chest,1992,101(6):1644-1655.

[3]Brendolan A,D' Intini V,Ricci Z,et al.Pulse high volume hemofiltration[J]. Int J Artif Organs,2004,27(5):398-403.

[4]李春梅,陈江华.血液净化治疗在脓毒血症中的应用进展[J].国际移植与血液净化杂志,2006,4(4):1-4.

[5]Cole L,Bellomo R,Journois D,et al.High-volume haemofiltration in human septic shock[J].Intens Care Med,2001,27(6):978-986.

[6]Goldfarb S,Golper TA.Proinflammatory cytokines and hemofiltration membranes[J].J Am Soc Nephrol,1994,5:228-232.

(收稿日期:2010-03-19)