急性右室心肌梗死54例的治疗分析
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【中图分类号】R542.2【文献标识码】A【文章编号】1005-2720(2010)03 - 121 - 02
为了提高对急性右室心肌梗死的诊治水平,笔者对54例该病患者的临床资料进行了总结分析,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料54例急性右室心肌梗死患者,男36例、女18例,年龄46～73岁。临床表现为典型胸痛者35例,不典型胸痛者12例,无明显胸痛者7例。颈静脉充盈或怒张、肝大39例,无明显颈静脉怒张15例。梗死部位为:下壁梗死+右室梗死15例,下壁+正后壁+右室梗死 32例,前壁+下壁+右室梗死 7例。
1.2 治疗方法给予急性心肌梗死的常规治疗,如卧床休息、吸氧、镇痛、溶栓及对症处理。低血压患者给予补液、扩容,如补液扩容后血压仍不升或过低患者及严重HF患者给予多巴胺、多巴酚丁胺等升压药物。如合并III度AVB安置临时心脏起博器,发生引起血液动力学改变的室速、室颤患者给予电复律。观察患者心电图、血压、心率变化、低血压或休克、HF、住院死亡率、室性心律失常发生率及对补液量和硝酸甘油治疗反应。
2 结 果
54例患者经综合治疗后,治愈出院45例,死亡9例,死亡率16.7%;死亡原因分别为心室纤颤 4例,泵衰竭5例。
3 讨 论
右室心肌梗死是急性心肌梗死(AMI)的一种特殊类型,且多与急性下壁、后壁、前壁心肌梗死并存,并发症多,病死率高。因此,及时、准确的诊治对于患者的预后十分重要。目前认为急性右室心肌梗死最确切诊断依据是血流动力学检查(即右房压>肺毛细血管楔压),但由于条件所限,基层医院开展受限。根据近几年国内外文献报道和我们的体会,绝大多数病例可以应用非侵入性疗法进行诊断。心电图是临床上简单易行的非侵入检查,AMI若出现右胸导联心电图ST段抬高是诊断急性右室心肌梗死的有力证据,特别是V4RsT段抬高对诊断急性右室心肌梗死具有重要意义。如果再出现颈静脉怒张,肝大及低血压及休克表现,结合心肌酶谱增高,更支持急性右室心肌梗死的诊断。故临床上诊断时应注意从病史、体征、心电图、超声心动图、心肌酶谱等多方面进行综合分析。本组54例均不是单纯性的急性右室心肌梗死,而是与左室梗死合并发生,其别多见于合并下壁和正后壁梗死。故对于急性下壁、正后壁心肌梗死,特别是伴有低血压和休克等临床表现者,应常规加做右胸导联 V3R～V5R检查,以防漏诊和误诊。治疗时,除按 AMI常规治疗外,特别需要注意的是心源性休克、低心排血综合征,应尽早挽救濒临死亡的心肌,防止梗死面积扩大,及时发现和处理严重的心律失常、心力衰竭和各种并发症,防止猝死。那些降低前负荷(血容量减少、利尿剂、硝酸酯)、影响右心房收缩(右心房梗死、房室协调性差)及增加右心室后负荷的因素(合并左心功能不全、肺循环阻力增高)均可使血液动力学恶化。因此,在ACC/AHA指南中指出避免使用利尿剂、硝酸酯类药物,只有伴左心功能不全时才使用动脉扩张剂 (硝普钠、ACEI)以降低右室后负荷,低血压或休克可通过快速静脉补液扩充血容量加以纠正,如给予补液后血压不见回升或过低患者应加用升压药多巴胺等[1]。治疗时,应严密观察血压、心率、肺部音、呼吸、尿量,最好监测中心静脉压及肺毛细血管嵌压,防止出现过量补液所致肺水肿。
总之,当急性心肌梗死患者出现右心衰竭症状时应该考虑存在右室心肌梗死的可能。急性右室心肌梗死病情复杂,预后差;掌握该病的临床特点,及早诊断和治疗是提高治愈率的关键。
【参考文献】
[1] 黄德嘉.心脏病诊疗手册.北京:人民卫生出版社,2000:25.