腰丛―腰椎旁神经阻滞用于老年患者股骨头置换术的临床观察

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[摘要] 目的 探讨神经刺激仪引导腰丛-腰椎旁神经阻滞用于老年患者股骨头置换术的麻醉效果、安全性及术后镇痛药物用量。 方法 选取2008年12月～2012年12月在北京航天总医院行股骨头置换术患者共62例（A组29例，男20例，女9例；B组33例，男21例，女12例），A组（研究组）应用腰丛-腰椎旁神经阻滞复合丙泊酚[4～6 mg/（kg・h）]+芬太尼[0.0015～0.0020 mg/（kg・h）]静脉镇静，B组（对照组）应用单次蛛网膜下腔麻醉复合丙泊酚[4～6 mg/（kg・h）]+芬太尼[0.0015～0.0020 mg/（kg・h）]静脉镇静；两组均用盐酸托烷司琼5 mg+盐酸丁丙诺菲（0.015～0.020 mg/kg）复合液静脉术后镇痛，镇痛泵为驼人医疗器械集团生产的100 mL自控泵。比较两组老年患者股骨头置换术的麻醉效果、安全性及术后镇痛药物用量。 结果 A组和B组进行以下指标比较：血压、心率差异无统计学意义（P > 0.05）；术中静脉镇静药物用量研究组为（42.80±8.27）mL，对照组为（20.23±1.57）mL，差异有统计学意义（P < 0.05）；术后镇痛追加的次数研究组为（6.00±1.54）次，对照组为（12.80±3.87）次，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 神经刺激仪引导腰丛-腰椎旁神经阻滞用于老年患者股骨头置换术的麻醉效果可靠、安全，术后镇痛效果比单次蛛网膜下腔麻醉满意。

[关键词] 神经刺激仪；腰丛阻滞；老年患者；股骨头置换术

[中图分类号] R614.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）08（b）-0026-04

Clinical observation of femoral head replacement for elderly patients by lumbar plexus-paravertebral nerve block

ZHAO Zhiyang

Department of Anesthesia， Beijing Aerospace General Hospital， Beijing 100076， China

[Abstract] Objective To explore anesthesia efficacy， safety and postoperative analgesic dose for femoral head replacement to elderly patients of the lumbar Plexus-paravertebral nerve block by neural Stimulator. Methods 62 cases with femoral head replacement （29 cases of group A， male 20 cases， female 9 cases； 33 cases of group B， male 21 cases， female 12 cases） in Beijing Aerospace General Hospital from December 2008 to December 2012 were collected， group A by the lumbar Plexus-paravertebra nerve block combined with propofol [4-6 mg/（kg・h）] + fentanyl [0.0015-0.0020 mg/（kg・h）] intravenous sedation， group B spinal anesthesia combined with propofol [4-6 mg/（kg・h）] + fentanyl [0.0015-0.0020 mg/（kg・h）] intravenous sedation； Tropisetron hydrochloride Glucose Injection 5 mg + Buprenorphine Hydrochloride Injection （0.015-0.020 mg/kg） were used by two groups for postoperative analgesia， Tuo ren medical devices group production of 100 mL controlled pump. Anesthesia efficacy， safety and postoperative analgesic dose for femoral head replacement to elderly patients were compared. Results The results of group A and group B were compared： differences of blood pressure and heart rate had no statistics meaning （P > 0.05）， dosage of sedation drug： differences between group A and group B were （ 42.80±8.27）， （20.23±1.57） mL （P < 0.05）， postoperative analgesia append of number： differences between group A and group B were （6.00±1.54）， （12.80±3.87） times （P < 0.05）. Conclusion Effects of lumbar Plexus- paravertebral nerve block by neural stimulator of femoral head replacement for elderly patients in anesthesia is reliability security， postoperative analgesia is satisfied than spinal anesthesia group.

[Key words] Nerve stimulator； Nerve block of lumbar plexus； Elderly patients； Femoral head replacement

随着人们生活水平日益提高，人均寿命的延长，我国逐渐进入老年社会。而老年人股骨颈骨折在骨外科比较常见，大部分患者需要进行人工股骨头置换术。老年人麻醉也越来越受到临床麻醉医师的重视，因生理功能减退且并发多系统疾病，如心、脑、肺、内分泌疾病，对麻醉和手术的耐受力下降，因此手术风险较大。在临床麻醉中麻醉医师对老年股骨头置换术麻醉的选择一直视为手术成功的关键环节，麻醉的选择不但要保证手术过程尽可能安全，而且要减少术中、术后的并发症，提供完善的术后镇痛，尽早提供术后功能锻炼。近几年来，国内外麻醉医师对老年股骨头置换术实施外周神经麻醉，发现其是一种理想的麻醉方法。本研究采用腰丛+椎旁神经阻滞对老年股骨头置换术实施麻醉，虽然操作技术要求高，但取得了良好的麻醉效果。现将62例老年股骨头置换术的麻醉情况报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年12月～2012年12月北京航天总医院（以下简称“我院”）骨科行股骨头置换术患者共62例，其中男41例，女21例，均属于美国麻醉医师协会（ASA）对患者病情危重状态分级标准中的Ⅱ～Ⅲ级，身高155～172 cm，体重50～68 kg，年龄73～86岁，将其分成两组：A组（研究组，n=29）男20例，女9例，应用腰丛-腰椎旁神经阻滞复合丙泊酚（北京费森尤斯分装）+芬太尼（湖北宜昌制药厂）静脉镇静，B组（对照组，n=33）男21例，女12例，应用单次蛛网膜下腔麻醉复合丙泊酚+芬太尼静脉镇静。所有患者均合并基础疾病，其中患高血压病者51例，冠心病者42例（植入冠脉支架者6例），脑血管病史者18例，糖尿病史者27例，类风湿病史者3例，所有患者基础疾病术前内科应用药物控制理想，无麻醉和手术禁忌证。基础疾病控制不理想者未进入本研究。

1.2方法

患者入手术室后常规桡动脉有创血压、心电图、脉搏、血氧饱和度监测。开放静脉，输注羟乙基淀粉（北京双鹤药业）500 mL。物配方：2%利多卡因20 mL、1%罗哌卡因10 mL、0.9%生理盐水20 mL共50 mL。进行神经阻滞前，给予芬太尼0.05 mg，咪达唑仑2 mg，密切观察呼吸、血压。

A组腰丛阻滞：神经刺激仪（Stimuplex HNS1，德国贝朗公司）。患者屈膝侧卧位，患肢向上，取髂嵴最高点连线与经过髂后上棘脊柱的平行线交点为穿刺点。皮肤常规消毒后，用1%利多卡因小量皮下浸润后将神经刺激针徐缓垂直进针，初始电流1 mA，刺激频率2 Hz，股四头肌出现颤搐表明针尖紧邻腰神经丛，可逐渐调低阈电流强度到0.3 mA后仍有肌颤，边观察患者边缓慢注入混合液30 mL。腰椎旁神经阻滞（行腰3、4节段阻滞）：患者侧卧位，患肢向上，分别于腰椎第3、4棘突上缘旁开4 cm左右处作局麻，用10 cm 22G穿刺针垂直刺达横突，然后退针少许使针干成45°针尖朝向头部推进1～2 cm即达椎旁间隙，回抽无血或脑脊液分别注入混合液10 mL。

B组应用单次蛛网膜下腔麻醉：穿刺间隙为腰3～4，穿刺针斜面向尾部，局麻药用10%葡萄糖稀释盐酸布比卡因浓度为0.4%，给予混合液2～2.5 mL，控制麻醉平面在胸12左右，当血压降至基础血压20%时，给与升压药盐酸麻黄碱6～10 mg，麻醉平稳摆好手术后约30 min开始手术；术中复合丙泊酚[4～6 mg/（kg・h）]+芬太尼[0.0015～0.0020 mg/（kg・h）]微量泵静脉镇静，使患者处于浅睡眠状态、呼之能应，患者有手术刺激疼痛反应时追加镇静液3～4 mL。所有患者从手术切皮到关皮结束时间为85～110 min；术后镇痛方法：两组均用盐酸托烷司琼5 mg（哈尔滨三联制药厂）+盐酸丁丙诺菲（0.015～0.020 mg/kg）（天津药物研究所）复合液100 mL术后自控镇痛泵镇痛2 d，当疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分大于3分时，追加1.5 mL镇痛液。满意率的评价：术中追加升压药的例数、术后镇痛在镇痛期间VAS评分大于3分时的例数。

1.3观察指标

①患者年龄、身高、体重、手术时间。②实施麻醉即时、用后5 min、切皮时的血压[收缩压（SBP）、舒张压（DBP）]、心率（HR）。③术中镇静液的用量、术后镇痛自控追加的次数。④术中追加升压药的例数、术后镇痛VAS评分大于3分时的例数。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般指标比较

研究组和对照组患者一般情况如年龄、体重、身高、手术时间差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

表1 患者一般指标比较情况（x±s）

2.2 两组实施麻醉即时、用药后5 min及切皮时血压及HR比较

对照组患者麻醉用药后5 min SBP[（129.84±9.99）mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa]、DBP[（71.27±10.97）mm Hg]下降数值比研究组大，但差异无统计学意义（P > 0.05）。HR比较差异亦无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 患者术中镇静液、术后镇痛自控次数比较

研究组患者术中镇静液用量明显比对照组大，差异有统计学意义（P < 0.05）；术后镇痛自控追加次数研究组患者明显少于对照组（P < 0.05），提示研究组术后镇痛效果满意。见表3。

表3 患者术中镇静液、术后镇痛自控次数结果（x±s）

2.4 患者术中状况、术后镇痛的满意率比较

患者血流动力学稳定状况，术中适加升压药比例两组差异无统计学意义（P > 0.05）；术后镇痛的效果（VAS评分大于3分比例）研究组明显优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

表4 患者术中状况、术后镇痛的满意率结果[n（%）]

3 讨论

股骨头置换术麻醉方式的选择是麻醉医师一直关心的问题。因为实施股骨头置换术大多为高龄患者，常合并心脑肺等基础疾病[2]。围术期为了预防血栓形成而应用抗凝药物、合并心脑肺等基础疾病的治疗、术后还需尽早功能康复锻炼等都是麻醉方式选择的考虑因素[3]。临床麻醉方式常选静吸复合全身麻醉、椎管内麻醉、外周神经阻滞麻醉，但各种麻醉方式对股骨头置换术的老年患者各有利弊。全身麻醉对术后苏醒、肺部感染等存在争议；椎管内麻醉须考虑到抗凝药物引起椎管内血肿的可能，且老年患者腰椎管穿刺往往比较困难。近年来，外周神经阻滞应用股骨头置换术引起广大麻醉医师的关注，因为外周神经阻滞麻醉局麻药应用于局部能减少术后并发症，尽早恢复功能锻炼[4]，提高术后镇痛的质量，术中血流动力学稳定[5]，对于应用抗凝药物的患者相对安全。

髋关节区域神经支配比较复杂，主要由腰骶丛发出的神经支配：①闭孔神经（L2～4）的关节支，分布于关节囊前下面。②股神经（L2）分出的关节支，分布于关节囊的前上面。③坐骨神经（L4～S1）、臀上神经（L4～S1）、股方肌支神经（L4～S1）分出的关节支，分布于关节囊后面[6-7]。神经刺激仪定位行腰丛神经阻滞时，无需患者诉说异感，刺激仪可产生单个刺激波，其通过穿刺针尖端的电流刺激周围神经干，诱发该神经的运动分支所支配的肌肉颤动，帮助准确定位。Stimuplex A穿刺针是一种绝缘针，这种特制的穿刺针能提高阻滞的准确性，并减少神经、血管损伤的发生。如果阈电流到0.3 mA仍有肌颤，则边缓慢注药边观察患者主观反应及血流动力学是否稳定。电流刺激引起相应肌群收缩，患者会感觉不适，应给予适量的镇静和镇痛，在操作前给予了咪达唑仑2 mg，芬太尼0.05 mg，患者均达到了良好的镇静和镇痛效果，术中给予丙泊酚复合芬太尼镇静，对血流动力学未造成影响。鉴于髋关节神经支配的复杂性，为了取得更完善的麻醉效果，因此在腰丛阻滞的基础上加腰3、腰4椎旁阻滞，不仅使局麻药作用在神经丛，还能通过椎间孔渗入到椎管内起到更满意阻滞作用。

同单次蛛网膜下腔麻醉相比，腰丛阻滞避免了老年患者复杂的腰椎穿刺，对血流动力学影响轻微[8]，适用于禁忌单次蛛网膜下腔麻醉及全身情况差，尤其是肺功能差不适合全身麻醉的单侧股骨头置换术患者；虽然大家担心蛛网膜下腔麻醉会造成血流动力剧烈变化，但由于选择腰椎3～4间隙穿刺且穿刺针斜面向下，麻醉平面控制在胸12以下，本研究选择的病例为老年患者且合并有冠心病、高血压、糖尿病、肺功能异常、凝血功能障碍，未发现血流动力学剧烈变化。

据文献报道神经阻滞麻醉手术中的出血量可减少，机制可能与腰麻或硬膜外麻醉一样[9]，腰丛神经阻滞也可降低髋关节中、小血管的交感张力有关。另外腰麻或硬膜外、神经阻滞麻醉可降低术后血栓发生率[10]。本研究观察到术后疼痛第1天VAS评分大于3分的例数在研究组明显少于对照组，提示与腰丛阻滞的作用尚未完全消退有关，也可提示腰丛阻滞的持续时间较长，随着术后时间的推移，两组VAS评分大于3分的例数趋于接近，也与腰丛阻滞的作用逐渐消退、而手术疼痛刺激越来越轻等因素有关，因此两组间的VAS评分大于3分的例数在术后镇痛方面有明显差异。

罗哌卡因为新型的酰胺类局麻药，因时效长、心脏毒性低、运动感觉分离、阻滞程度较完善、镇痛效果确切等特点，近来广泛应用于临床各种神经阻滞[11]。本观察采用利多卡因复合罗哌卡因，使起效时间增快，并使术后镇痛时间明显延长。在神经刺激仪定位下，对老年股骨头置换术行腰丛+椎旁神经阻滞，定位准确，客观指征明显，效果可靠，神经、血管损伤并发症少。对机体血流动力学的影响较小[12]，术中易管理，术后镇痛时间长[13]，对有严重合并症特别是肺功能异常、凝血功能障碍患者更为适用[14]。所以，外周神经阻滞在临床中的应用越来越广泛。

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（收稿日期：2014-04-24 本文编辑：卫 轲）