妇科腹腔镜手术161例麻醉临床分析

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摘 要 目的:探讨腹妇科手术的麻醉与手术问题。方法:回顾分析161例患者临床资料,均采取气管内全麻。结果:麻醉方法满足妇科手术的要求。其中中转开腹2例(0.3%),发生并发症6例(1.6%),无死亡病例,均痊愈出院。结论:气管插管静脉复合麻醉可作为妇科腹腔镜手术的首选麻醉方法。

关键词 妇科手术 腹腔镜 气管内全麻

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.15.115

2005年6月～2009年6月实施妇科腹腔镜手术161例,现将本组手术中实施的麻醉情况总结分析如下。

资料与方法

一般资料:161例患者,年龄45～6岁,平均53岁,60岁以上18例,病史5天～10年。子宫全切术61例,卵巢囊肿49例,宫外孕39例,不孕症12例。腹部手术史6例。所有病例术前均神志清醒,有12例心电图有S-T段改变外,无呼吸、循环及内分泌系统疾病。

麻醉方法:手术为头低臀高截石位,气腹以1～2/rain注入CO2,维持腹腔内压力为11～13mmHg,取下腹三点式穿刺方式,手术时间30～200分钟。麻醉前常规禁食8小时,禁水2小时。麻醉前30分钟常规用阿托品0.5mg,本组病例全部采用气管插管静脉复合麻醉,控制呼吸道,减轻手术操作对呼吸的影响,保证良好的通气和氧合,麻醉诱导以丙泊酚1～1.5μg,芬太尼3～4μg,待诱导成功后插入气管导管接麻醉机控制呼吸,频率12～15次/分,潮气量8～10ml/分,术中以1%～2%安氟醚吸入,丙泊酚2～4μg/(kg•小时)持续输注,保持患者术中镇静状态,必要时酌情间断追加芬太尼及阿曲库铵维持麻醉平稳。术毕,患者呼吸恢复正常及清醒后拔出气管导管,安返病房。CO2气腹用Richardnol-4250自动气腹机充入CO2,充气流量为10L/分,维持气腹压力恒定为1.9kPa。

术中监护:循环功能监测、心率、心电图;呼吸功能监测,包括脉搏、血氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)、气道压力(Paw)、潮气量(VT)、每分钟通气量(MV)。术中患者出现皮下气肿时辅以动脉血气分析。根据患者术中监测发现的异常情况,积极予以相关处理,术中若出现潮气量下降或呼吸末=氧化碳分压升高时施以人工辅助呼吸,出现PaCO2增高或皮下气肿时,予以增快呼吸频率,增大潮气量。

手术方法:术前准备同常规剖腹手术,常规安插尿管,子宫切除者取膀胱截石位,其余均采用仰卧位。首先在脐上缘作10mm弧形切口,刺入气腹针注入CO2气体,建立人工气腹,自此切口插入直径10mm套管针,导入腹腔镜,首先观察上腹部及盆腔情况,然后取头低脚高位,根据盆腔情况,分别在两下腹避开腹壁下动脉作第2、3穿刺点,插入操作器械。镜下止血、组织分离主要用单极电凝电切,镜下打结与缝合术。标本直接从套管鞘内取出或装于标本袋,在袋内将组织缩小再取出标本和标本袋。辅助阴式子宫切除,子宫从阴道取出。

结 果

本组全部采用气管插管静脉复合麻醉,中转开腹2例,无死亡病例。诱导麻醉后,出现低血压(下降30～40mmHg),同时伴窦性心动过缓6例,经相应处理即得到纠正。全麻苏醒快,手术结束后迅速恢复,一般5～12分后呼之睁眼,9～15分后患者拔除气管导管。术后无呕吐、缺氧及低血压等并发症。因二次手术腹腔内裹性粘连严重,腹腔镜无法探查到子宫与附件,因此中转行开腹子宫切除术。手术时间3～200分,发生并发症6例(1.6%)。术后第1天进流质饮食,予以补液、抗炎治疗3天,术后住院3～7天,平均4.5天。

讨 论

妇科腹腔镜手术在临床上应用日趋广泛,对麻醉提出了新的要求,要求麻醉诱导迅速、镇静充分、镇痛完善、肌松良好、术毕患者苏醒迅速而完全等。腹腔镜手术近年来多采用气管内插管全麻作为首选的麻醉方法。其优点是能保持呼吸道通畅,供氧充足,CO2排除完好,镇痛好,气腹满意,酸中毒可及时纠正。然而,该术式需行人工CO2气腹,并且需将患者置于头低臀高截石位,进一步加重对循环和呼吸的影响。对患者的呼吸及循环功能影响较大。因此需要术中对呼吸和循环管理非常重要。麻醉医师对术中可能发生的严重血流动力学改变如心动过缓、心肌缺血甚至心肌梗死以及氧合和通气功能损害应有所准备,并发脑血管意外、气栓、气胸和广泛性皮下气肿虽属罕见,但十分危险。通过观察分析本组资料,笔者认为,气管内全麻用于妇科腹腔镜手术,既能克服阻滞麻醉不能良好的控制通气,而交感神经阻滞也增加迷走神经反射性心律失常的发生率以及患者的不适感,气管插管加静脉复合麻醉,有利于气腹后呼吸的管理,能维持较稳定的循环状态。注意避免术后并发症的发生。保证患者顺利平稳的渡过麻醉和手术的各个阶段,特别是对手术时间的延长,腹的手术,还是以气管内全麻为宜。

参考文献

1 杭燕南,庄心良,蒋豪,等.当代麻醉学.上海:上海科技出版社,2002:883.

2 庄心良,曾因明,陈伯銮,等.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社,2000:1361.

3 毛恩青.腹腔镜下妇科手术的麻醉选择.临床麻醉学杂志,1999,15(2):105.