慢性鼻窦炎的证治探讨

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摘要 通过对慢性鼻窦炎的证治探讨，认为慢性鼻窦炎多属本虚为主或夹杂实证。其辨证分型可分为肺脾气虚、脾肾阳虚、气血瘀阻等3型，治疗上应扶正祛邪，宜健脾益肺温肾与通窍排脓并举，充分发挥中医药辨证治疗慢性鼻窦炎的优势。

关键词 慢性鼻窦炎 病因病机 辨证施治

慢性鼻窦炎是指鼻窦粘膜的慢性炎症，以鼻流浊涕，鼻塞，或头痛，经久不愈为主症的一种慢性疾患。多由急性鼻窦炎失治误治转变而来，属于中医学“慢鼻渊”范畴。是鼻科临床常见病、多发病之一，在任何年龄均可发病，尤以青少年为多见。慢性鼻窦炎病程长，病情复杂、容易反复。中医通过整体辨证施治，能取得较好的疗效。然有关“慢鼻渊”的病因病机、辨证纲要、证治分类等名目繁多，各派学说不尽相同，笔者根据本科室多年的临床经验结合自身的体会，现探讨如下。

1 病因病机

关于鼻渊的最早记载见于《内经》。《素问・气厥论》说：“胆热移于脑，则辛鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也”[1]。这也是认识鼻渊发病的最早学说。明清之前的历代医家多遵循《内经》的胆热之说，或加以发挥解释。但明清医家多认为鼻渊日久多为肾虚所致，也有气虚、湿浊及肺热等观点[2]。比如《 证治要诀・卷十》指出：“涕或黄或白，或时带血，如脑髓状，此由肾虚所生”。《景岳全书・卷二十七・鼻》提出髓海受损，气虚于上之说。《赤水玄珠・卷三》曰：“鼻流浊涕者，必肾阳虚而不能纳气归元，故火无所畏，上迫肺金，是津液之气不得降下，并于空窍，转浊为涕，而为逆流矣”。现代专著多将慢鼻渊归于虚证或虚实夹杂，如王永钦《中医耳鼻咽喉口腔科学》认为，本病的病因病理应分为痰浊、肺热、脾虚、肾亏及血瘀[2]。王士贞《中医耳鼻咽喉科学》新世纪教材则提出：“肺气虚寒”、“脾气虚弱”、“脾胃湿热”三个证型。《干氏耳鼻咽喉口腔科学》认为主要由肺气虚寒、肝胆湿热、脾虚内湿生痰、清阳不升、肾及髓海空虚五种病因所致。因而根据文献报道及临床实践体会，我们认为“慢鼻渊”是由于脏腑虚损，正气不足，无力驱邪，以致邪毒久留鼻窦，阻塞脉络，瘀滞气血，腐败肌膜，化生浓汁而成。故其病位在肺、脾、肾三脏，病性以虚为主，病久虚实相杂。

2 辨证施治

慢性鼻渊病程长，反复发作，治疗棘手。在临床治疗中不但要全身辨证，更要根据鼻内肌膜、鼻涕性状而进行局部辨证，把全身和局部辨证相结合，才能真正深化对慢鼻渊治疗的认识。我们经过多年证治探索，认为临床所见慢鼻渊主要为“肺脾气虚，湿浊停滞”、“脾肾阳虚，无力祛邪”及“气血瘀阻，蕴积鼻窍”3型。

2.1 肺脾气虚型：诊见鼻塞，头昏，记忆力减退，鼻涕混浊，时多时少。平素体虚易感冒，自汗恶风，面色萎黄或白，少气乏力，大便溏薄。检查：鼻腔粘膜色淡，鼻甲肿胀或呈息肉样变，中道和嗅裂有浊涕。舌质淡、苔白，脉细弱。乃素体气虚，或饮食不节，劳倦思虑太过，以致肺脾之气受损，清阳不升，窦窍失养，无力逐邪外出，病邪滞留窦窍，故鼻塞，鼻涕混浊。肺气不足，卫表不固，则自汗恶风，少气乏力；脾气虚弱，气血不升，故面色萎黄或白，大便溏薄。舌质淡、苔白，脉细弱，均为肺脾气虚之征。治法：补益肺脾，益气通窍。方药用温肺止流丹加减或健脾利湿通窍方(院内协定处方)：党参、荆芥、辛夷、白芷、桔梗、甘草、苍耳子各10g，鱼脑石、薏苡仁各30g，细辛3g，诃子6g。

2.2 脾肾阳虚型：诊见鼻涕粘白清稀，量多不止。鼻塞及嗅觉减退，或鼻痒喷嚏时作，遇风冷症状加重。常见形寒肢冷，精神萎靡，夜尿频多，神疲肢倦。检查：鼻腔粘膜淡白，鼻甲肿胀有息肉或呈息肉样变，鼻道有清涕。舌质淡、苔白，脉沉细无力。盖肾为阳气之本，脾为生化之源，先天禀赋不足或久病失养，以致肾阳亏损，脾气虚弱，鼻窍鼻窦失于温煦和濡养，故鼻涕粘白清稀，量多不止；肾阳不足，不能温机体，则形寒肢冷，精神萎靡，夜尿频多，神疲肢倦；舌质淡、苔白，脉沉细无力为脾肾阳虚之征。治法：温补肾阳，通窍止流。方药用归脾汤合肾气丸加减：熟地20g，党参、黄芪、茯苓、白术、怀山药、萸肉、枸杞子、辛夷各10g，附子、甘草、当归各6g。

2.3 气血瘀阻型：诊见鼻涕白粘或黄稠如脓，鼻塞较甚，头昏沉闷痛，痛无定时，迁延不愈。检查：鼻腔粘膜暗红增厚，鼻道内积有脓涕，窦腔肌膜增厚明显。舌质暗红或有瘀斑瘀点，脉细涩。因邪毒滞留于鼻腔窦窍，腐灼肌膜，故见流涕如脓，或黄或白，鼻道内积有脓涕，病变迁延不愈；气血瘀阻，鼻脉不畅，故鼻塞较甚，鼻腔、窦窍肌膜增厚、暗红，鼻窍脉络不畅，清窍不利，故头昏闷痛痛无定时；舌暗红或有瘀斑点、脉细涩亦属气血瘀阻之征。治法：活血化瘀，通窍除渊。方药用通窍活血汤加减：桃仁、红花、川芎、大枣、茯苓、苍耳子各10g，赤芍、黄芩、丝瓜络各6g，麝香3g。

3 病案举例

李某，男，28岁。2008年4月16日初诊。患者鼻塞流脓涕伴头昏月余，就诊时面色微黄，肢困乏力，怕风多汗，近日纳差、便溏。舌淡胖、苔薄白腻，脉弱。局部检查：鼻内肌膜肿胀，鼻甲肥大，中道可见黄白粘涕。证属肺脾气虚，邪滞鼻窍。治以补益肺脾，通窍排浊。方用健脾利湿通窍方加减：薏苡仁、鱼腥草各20g，党参、白术、怀山药、茯苓、防风各10g，苍耳子、陈皮、桔梗、辛夷、甘草各6g。每日1剂，共服7剂。2诊：药后脓涕减少，头昏减轻，大便正常，汗出减少，鼻塞仍有。检查见鼻内肌膜肿胀减退，粘脓鼻涕明显减少，鼻甲仍肥大。原方去白术、防风，减鱼腥草为10g，加藿香、石菖蒲各10g，以助芳香通窍之功，再服7剂。3诊：脓涕少量，头昏不明显，鼻腔较前通畅。舌淡红、苔薄白，脉细。上方去鱼腥草，加黄芪15g，丝瓜络3g，服10剂。4诊：诸症继续减轻，改服鼻渊通窍颗粒剂(中成药)巩固疗效。

4 体会

慢性鼻窦炎的中医药治疗应遵循慢鼻渊的辨证论治的方法。慢鼻渊的辨证首先应辨虚实，由于慢鼻渊病程较长，多属本虚为主或本虚夹杂实证。病性分析应明辨气虚、阴虚、阳虚之分，确定与脏腑的关系。脏腑虚损则主要表现为肺脾气虚及肾虚两方面：如《诸病源候论》云：“肺主气而通于鼻，而气为阳，诸阳之气，上荣头面。若气虚受风冷，风冷客于头脑，即其气不和，冷气停滞，搏于津液，脓涕结聚，即鼻不闻香臭。”这是从肺虚的角度提出鼻渊的病因病机。前述云《证治要诀》提出了肾虚的病因病机。

通过临床的长期实践，我们认为慢性鼻窦炎是由于肺气虚弱，卫表不固，不能抵御外邪，或脾气虚弱，运化失健，或肾阳虚衰，不能温化，气血精微生化不足，鼻窍失养，久而邪毒滞留鼻窍，腐蚀鼻窍肌膜所致。因此，慢鼻渊的治疗应扶正祛邪，宜健脾益肺温肾与通窍排脓并举。用药当益气而不助火，滋阴而不碍湿。由于久病必瘀，临证时灵活运用活血化瘀之法。比如肺脾气虚型中细辛、荆芥疏散风寒，党参、甘草、诃子补肺敛气，桔梗、鱼脑石宣肺除涕；脾肾阳虚型中党参、白术、茯苓、甘草补脾益气，怀山药、萸肉、附子温肾壮阳，当归、熟地、枸杞子以养血扶正；气血瘀阻型中桃仁、红花、川芎、赤芍、丝瓜络活血化瘀，疏通脉络，以导滞通窍，辅以麝香、苍耳子芳香通窍，合方共有活血化瘀，通络开窍之力。临床用药加减：鼻涕多加薏苡仁、苍耳子、白芷、桔梗、鱼腥草、半夏、陈皮、瓜蒌等排浊通窍，可重用泽泻、车前子淡渗利湿。鼻塞甚加苍耳子、辛夷、藿香、佩兰； 头痛加川芎、白芷、蔓荆子、；额头冷痛加羌活；慢鼻渊急性发作时，涕黄稠带血加龙胆草、山栀、黄芩、丹皮、大黄清泻肝胆之火；加白芍、生地滋阴柔肝。鼻渊日久，肺脾气虚卫表不固，反复感邪者，加防风、白术、茯苓、黄芪；喷嚏频作，动则气短加党参、黄芪、五味子益气镇摄；鼻渊日久，肢寒怕冷，舌质淡白、脉沉细者，加附子、肉桂、仙茅、仙灵脾、巴戟天温肾助阳[3]。

展望现代医学对慢性鼻窦炎的治疗，虽然鼻内镜手术开展广泛，但大多数病人仍应首先考虑保守治疗。但由于抗生素的滥用，细菌耐药性增高，患者合并真菌感染者日益增加。慢性鼻窦炎与继发性免疫缺陷有关，在临床上慢性鼻窦炎与变应性鼻炎的同时发生率达25%~80%[4]。这就使慢性鼻窦炎的西医治疗越发困难。因此，我们通过对慢性鼻窦炎中医证治的探索实践，充分发挥中医药辨证治疗慢性鼻窦炎的优势，相信有其临床上很充分的实用价值，并能给广大患者带来更多的福音。

5 参考文献

[1]王士贞.中医耳鼻咽喉科学[M].第2版.北京：中国中医药出版社，2007：127.

[2]王永钦.中医耳鼻咽喉口腔科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：531-534.

[3]朱祥成.朱祥成耳鼻咽喉科医学文选录[M].北京：中医古籍出版社，2005：106-112.

[4]Fanrell BP.Endoscopic sirns surgery：Sinonasal polyposis and allergy[J].EnTJ，1993，72：544-552.

收稿日期 2008-12-18