宋欣伟教授辨治干燥综合征新思路
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摘要：介绍宋欣伟教授中医中药治疗干燥综合征的心得体会。立足于中医整体观念、辨证论治的指导思想，从独特的角度分析病机。巧妙地将开里通表、清里润表、培土生金、引火归原等中医经典治法运用于干燥综合征的治疗。并分别举医案验证。
关键词：干燥综合征；中医药经验；宋欣伟
中图分类号：R442.8
文献标识码：A
文章编号：1673-7717(2007)08-1564-02
干燥综合征(Sjogren's Syndromc，SS)是一种主要累及泪腺、唾液腺等外分泌腺的慢性自身免疫性疾病。祖国医学将SS归属于燥证范畴。《索问・至真要大论篇》云“燥胜则干”，《类证治裁》指出“精血夺而燥生”，因此阴虚津亏是该病的本质，故中医在治疗上往往以养阴生津为治疗大法，配合清热解毒、活血化瘀、软坚散结诸法随证施治。吾师宋欣伟教授在长期的临床实践过程中发现，依据上述传统的辨证思路治疗，虽然大多数SS患者的症状都能得到不同程度的改善，但是临床上仍有不少的患者并不能收到令人满意的治疗效果。然而如若能够冲出思维上的束缚，换一个角度分析，进行辨证施治，有时候却能得到意想不到的收获。下面就列举若干宋师临床应用较为成熟的新思路，以飨同道。
1 开里通表 清里润表
“开里通表、清里润表”法是将脏腑的表里关系运用于治疗上的方法，适用于脏与腑之间表里俱病的情况。中医学认为，肺与大肠互为表里，通过经脉相互络属，即手太阴肺经络大肠、手阳明大肠经络肺。因此，大肠的传导功能要依赖肺气的清肃下降，肺气清肃下降，大肠之气随之下降，从而糟粕能下。如果肺气塞阻不宣，则大肠之气亦不下降，故导致大便秘结。再若肺阴亏虚，津液不布大肠，大肠失却滋润，亦可导致便秘。此时如若只从大肠施治，常难见效。《医经精义》明言“理大便必须调肺气”，可见便秘可以从肺论治，养阴润肺、畅肺气往往可以帮助解除便秘。
临床上SS患者中有便秘症状的患者为数不少，一般采取增液承气汤之属加减养阴润肠通便。但仍有部分顽固性便秘的患者。即使投以较大剂量的泻下通便药物，其症状依旧未能得到明显改善。宋师认为，此时即可取“开里(肺)通表(大肠)、清里(肺)润表(大肠)”之法，通过宣利肺气、滋养肺阴而达到通便的目的。由于肺属上焦，中医学认为治上焦如羽，当用轻浮之品，故可投以蝉衣、葛根、升麻之类，使肺之升降功能得以恢复，大肠之气得以下降，从而糟粕能下，便秘得解。
案1 张某，55岁。确诊SS 2年，一直间断服用强的松(5～10mg/天)以及养阴生津中药治疗，病情尚稳定。近日来大便数日1行，干结难出，唇焦舌燥，不能吞咽干物，肌肤甲错，两眼干涩，有异物感，舌质红绛无津，苔薄黄燥，脉弦细。前医投以增液承气汤加减滋阴增液、泄热通便，数剂后口眼干燥症状有所好转，但便秘仍未见明显改善，遂求治于宋师。宋师在前方增液通便基础上稍加以蝉衣9g，升麻5g宣利肺气，葛根30g养阴生津润肺，7剂后患者大便1～2日1行，胃纳亦明显好转。
2 引火归原
“引火归原”法最早见于《景岳全书》，是中医特有的治法之一。该法的提出基于当时发展起来的命门学说，该学说认为肾为水脏，位居下焦，藏真阴真阳，为一身阴津阳气之根本。水中含火，又称命门，能生元气，命门火即肾阳，乃“水中之火”，命门火必须以肾所藏的(水)为依附条件。《景岳全书》有云“道产阴阳，原同一气，火为水之主，水即火之源，水火原不相离也。”故一旦阴虚阳弱，阴不维阳耐，虚火即可浮动出瑷虚火假热的见症。此时必须给予温补肾阳之品，使一线浮脱之元阳仍能归之于命门。正如赵养葵所说“火可以水折，惟水中之火，不可以水折，故必择其同气招引归宇，则火始不上浮而下降矣。”
阴虚是SS的基本病机，当疾病迁延日久，患者亦可出现面色苍白、四肢逆冷、畏寒倦卧、脉微细等阳虚表现。此乃阴虚日久，阴损及阳所致阴阳两虚证。此时如若伴有口腔溃疡反复不愈，牙龈肿痛，两颧潮红，两眼干涩红肿，视物昏花，口干舌燥等，则为肾虚阳浮的典型表现。宋师认为治疗应在金匮肾气丸、右归丸之类基础上，重用仙茅、淫羊藿燮理阴阳，再稍佐肉桂取其“引火归原”之功效，使浮越之虚阳回归命门。
案2 李某，女，50岁。确诊Ss 5年，长期口服激素控制病情。来诊时表现为神疲乏力，肢冷多汗。全身浮肿，畏寒蜷卧，两颧潮红，牙龈浮肿，口干不渴。宋师认为此为肾之阴阳两虚。阴不制阳。虚阳上浮，治应滋阴补阳，引火归原，用金匮肾气丸加仙茅12g，淫羊藿12g燮理阴阳，肉桂5g引火归原，调治7剂后，诸症即有缓解，患者精神状态亦有明显改善。
3 培土生金
“培土生金”法是根据五行相生理论以及脏腑学说而形成的一种常用的治法。中医理论认为，肺属金，脾属土，脾胃与肺具有土金相生之母子关系。《难经》有云“虚则补其母”，当肺气虚时，健脾养胃可以补益肺气，此即“培土生金”。该法的原意主要用于肺气虚或者脾肺气虚之证，表现为咳嗽日久，痰多清稀，伴有食欲减退，神疲倦怠，大便溏薄，舌淡苔薄脉弱等，代表方剂为参苓白术散。后世叶天士创立胃阴学说，脾胃之治渐臻完备。叶氏在《临证指南医案>治疗咳嗽案中指出。清养胃阴，使土旺生金，所谓“虚则补其母也”。可见不仅健脾补气属于“培土”，滋养胃阴亦在“培土”范畴。
SS患者多见素体阴虚燥热，肺为娇脏，最喜清润，肺阴不足每致阴虚火旺，灼津为痰，致使肺失却濡润；肺阴亏虚，卫外不固，如遇秋冬季节燥邪偏盛，更易招致燥邪入侵，且燥邪由口鼻而人又最易损伤肺阴；同时雷公藤等免疫抑制剂的使用，导致患者免疫力更加低下，机体卫外不固，则外邪更易乘虚而入。故临床上往往在秋冬季节，可以见到许多Ss的患者在外感后出现咳嗽迁廷难愈，表现为干咳无痰，或痰少色白而黏，不易咳出，常伴纳差神疲，干呕，渴不欲饮，便干等。宋师认为，咳嗽迁延，必致肺气阴两虚。脾为肺之母，肺虚日久，则“子病及母”，脾胃亦虚。此时需用“培土生金”法，在养阴润肺同时，加以滋养胃阴、健脾补气之品。使土旺金生，托邪外出，则咳嗽可愈。
案3 王某，女，45岁。因口眼干燥2年余求治。经ANA全套，唇腺活检等检查诊断为“SS”。目前强的松10mg／天维持，1月前感受风寒，咳嗽至今未愈，少痰，色白质黏，不易咳出。宋师以为，咳嗽月余未解，可谓久咳，久咳必伤肺气。另外，SS患者素体肺阴不足。故而肺之气阴俱虚。这种情况下，根据“虚则补其母”的治疗原则，通过健脾益胃来补益肺之虚损颇有必要。遂予以沙参麦冬汤合参苓白术散加紫菀、款冬花、清半夏、陈皮、甘草等，药后干咳、口干等症随即减轻，胃口亦有明显好转。