手术治疗脊髓型颈椎病45例分析

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资料与方法

1999年5月～2007年2月收治脊髓型颈椎病45例，男38例，女7例；年龄33～68岁，平均52.4岁；病程2个月～11年，平均3.3年。病变部位：C5~6节段3例，C4~5节段25例，C5~6节段31例，C6~7节段6例，合计65个节段，其中单节段28例，双节段14例，三节段3例。

本组病人的主要症状：躯干部双下肢和(或)双上肢麻木、无力、行走不稳，经常无故跌倒，动作笨拙，足底踩棉感，躯干束带感，不全瘫，大小便障碍如便秘、尿失禁或尿滴沥，少数病人伴有头痛、头晕、耳鸣和眼花等症状。

主要体征：①肢体感觉麻木， 躯干有感觉障碍平面存在。26例病人的感觉障碍平面与病变阶段不一致，比MRI显示的病变阶段低2～11个阶段。②肌张力升高，肌力不同程度下降，有肌肉萎缩，这种改变以下肢为主或下肢重于上肢。③浅反射如腹壁反射和提睾反射消失或减弱，腱反射亢进或减弱。④巴宾斯基征和霍夫曼征多为阳性，髌、踝振挛部分为阳性。

影像学检查：常规进行X线和MRI检查。X线投照位置为正侧双斜位，13例加照过屈和过伸位片。X线片显示出颈椎曲度变直、反曲或呈现S型，病变节段椎间盘高度下降，椎体前后缘、关节突和钩椎关节增生，12例病人椎间孔狭窄，4例病变节段合并有病变节段退变性滑脱，过屈和过伸位片明显，尤其是过伸位片，滑脱距离为1～2mm。MRI主要进行矢状位和横断面扫描。MRI可以明确病变的部位范围及脊髓损伤的程度。大多数病例MRI均显示退变间盘变薄，信号降低且不均匀，与椎体相比，正常椎间盘呈现长T1与长T2信号，含水量减少后T1与T2信号均变低，髓核向后突出，将后纵韧带顶起压迫脊髓。增生骨刺较大者亦对脊髓造成压迫。在矢状位T2WI上突出的髓核呈高信号，骨刺为低信号，如髓核突出部分与盘内部分相连，则显示为连续一体的形态。如果已经断裂，则显示为两个或多个相对独立的外形。脊髓受压处在T2WI多表现为压迹和局部水肿，呈高信号，脑脊液信号中断。后纵韧带在T2WI上为连续的较低信号，受压处向后突出，无断裂。椎管内静脉丛因为回流受阻，血流呈现出高信号线状影，而在正常情况下因为血流的流空效应而呈无信号的黑色。脊髓受压较轻时可以无信号的改变，稍重时有水肿改变，如信号变高，脊髓增粗，曲度改变，严重者可能会出现脊髓变性的直接征象，如软化灶囊变和萎缩。

手术适应证：有明确的脊髓损伤的临床表现，经过保守治疗无效，愿意接受手术治疗，无出血性疾患和其他器官系统严重疾病，或虽有但可以纠正者，无精神疾患，能够配合检查和治疗者。

治疗方法：在就诊过程中，45例病人进行过理疗、按摩、牵引、颈椎制动和药物治疗等保守治疗。在治疗初期症状多有缓解，随时间延长，疗效变差，症状复发甚至加重或者出现新的症状。术前仔细询问病史和查体，常规进行颈部MRI和X线检查，病人进行气管推移训练和颈椎过屈练习以耐受手术。麻醉采用颈丛神经阻滞，切口为平环状软骨右侧颈前横切口，依据病变节段进行上下调整。术中采用C型臂X光机进行透视定位。手术采用环锯法切除病变间盘或进行椎体次全切除[1]，钻孔时要注意环钻必须与所在阶段垂直，避免出现一侧骨质已经钻透，另一侧未透，再钻时可能损伤脊髓。均取右侧髂骨植骨，其中14例利用植骨块与骨洞的嵌插固定；其余病例在嵌插固定的基础上，根据病变节段采用不同长度钛板固定。术中仔细止血，减少术后出血。手术过程中术者和麻醉师多次询问病人的感觉，以便及时发现手术是否引起神经和脊髓损伤的加重，或者引起新的损伤如喉返神经损伤。

术后情况：术后颈椎围领固定3个月，以利于植骨块愈合。术后颈部切口无感染，无症状加重，3例病人出现取骨切口感染，经过换药和清创后愈合。24例在术后第1天自觉四肢麻木感减轻，肌力恢复。查体发现体征明显优于术前，感觉障碍平面下降，肌力恢复Ⅰ～Ⅲ级不等。病理反射转为阴性，其他病人在术后3～45天内开始恢复，逐渐好转。在本组病例中，恢复早且快的是病程较短的病人。术后3个月及6个月的X线片显示，植骨块位置良好，无移位和塌陷，已和周围骨质愈合。

随访6个月～3年，平均14.3个月。在随访期内病人症状都有进一步好转，部分病人残留有较轻的局部症状，如颈肩部酸痛、活动受限等，但仍可以从事手术前的工作和正常生活。多数病人由于担心病变的复发和发展，减少或停止了手术前的一些体育活动和体力劳动，少数病人恢复以前的工作和生活。

讨 论

脊髓型颈椎病是骨科较为常见的一种疾病，如果任其发展，可以导致严重的残疾。我们认为，根据病史、查体和影象学检查，可以排除其他一些可能引起类似症状的疾病，基本明确诊断并确定分型和脊髓损伤的部位，包括有无合并其他类型颈椎病。一旦明确存在脊髓损伤，应尽早进行手术治疗，解除脊髓的压迫，最大程度地保留脊髓的功能。术中按照手术的操作要求操作，应小心轻柔，避免对脊髓的误损伤，造成截瘫等严重并发症。在植骨时应当保持植骨块与骨洞壁有适当的压力，使二者间紧密接触，可以减少骨块移位和骨不连的几率，术后要固定足够长的时间，以利于骨块的愈合。术后的护理是非常重要的，能及早发现喉水肿、切口内血肿、脊髓损伤加重、声音嘶哑、切口感染等近期并发症。供骨区的感染是较为常见的一种并发症。

总之，颈椎前路手术治疗脊髓型颈椎病，有效、安全，操作比较简单，并发症较少[2]。利用微创技术可以将手术损伤减到最小[3]。尽管如此，术前也要作好各种准备提高手术的效果，防止意外发生。

参考文献

1 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，主编.实用骨科学.第2版.人民军医出版社，1998：1109.

2 王岩，白一冰，肖嵩华，等.颈椎前路择期手术术后早期并发症分析.中华骨科杂志，2004，9：538-542.

3 张小明，卞传华，陈伟民，等.内镜下颈前路减压、植骨融合治疗脊髓型颈椎病.吉林医学，2006，3：63-64.