胆囊管(壶腹)结石嵌顿的腹腔镜手术治疗64例分析

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【摘要】目的：总结胆囊管（壶腹）结石嵌顿病例腹腔镜手术治疗的临床经验，提高成功率。方法：　系统性回顾分析2009年1月-2011年12月32例胆囊管（壶腹）部结石嵌顿行腹腔镜胆囊切除术病例，总结手术技巧。结果：　成功实施62例；因Mirrizzi综合征伴胆囊周围广泛粘连中转开腹2例，术后恢复良好。结论：腹腔镜手术治疗胆囊管（壶腹）结石安全可行，与传统开腹手术比较优势明显。

【关键词】腹腔镜；胆囊切除术；胆囊管（壶腹）结石嵌顿

【中图分类号】R575.6【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2012）09-0135-02

胆囊管（壶腹）结石是胆囊结石的特殊类型，可引起急、慢性胆囊炎，还可能压迫肝总管或胆总管引起Mirrizzi综合征，导致狭窄或形成内瘘。一直认为是腹腔镜胆囊切除术（LC）的相对禁忌证［1］。胆囊管（壶腹）结石嵌顿时，病程发展较快，易出现胆囊坏疽、穿孔、胆汁性腹膜炎等并发症，保守治疗效果一般较差，若无手术禁忌证，在48h内手术治疗为宜。笔者系统性回顾分析2009年1月-2011年12月64例胆囊管（壶腹）结石嵌顿行腹腔镜胆囊切除术病例，发现腹腔镜手术治疗胆囊管（壶腹）结石安全可行，与传统开腹手术比较优势明显。现报告如下。

1　临床资料

1.1　一般资料：64例中，男24例，女40例；年龄19～75岁，平均年龄41.3岁；术前Ｂ超检查，胆囊长10.5～16　cm；胆囊壁0.5～1.4cm。术前确诊胆囊壶腹部结石嵌顿36例，胆囊管结石嵌顿28例。诊断主要依据B超检查所见，B超显示不清的，依靠CT检查、既往Ｂ超结果结合临床表现确定诊断。

1.2　手术方法：手术全部采用气管内插管全身麻醉，常规采用3人4孔或2人3孔腹腔镜胆囊切除术方法。器械安置成功后，常规检查胆囊的炎症程度、解剖关系、有无粘连等。对于胆囊壶腹部嵌顿结石，从胆囊管下缘靠近结石部开始，逐渐向胆总管方向分离出胆囊管，钛夹夹闭并切断，然后向胆囊管上缘方向精细解剖胆囊动脉，钛夹夹毕并切断胆囊动脉，然后常规切除胆囊。对于胆囊管嵌顿的结石，可适度提拉胆囊，绷直胆囊管，从胆总管端向胆囊方向轻轻挤压结石，争取将结石挤入胆囊内。如果胆囊管结石嵌顿较紧，不能推移，且结石距胆总管>3mm的，可直接分离这3mm的间隙，然后用1枚钛夹夹闭胆囊管。对于结石端的胆囊管残端可以不用钛夹夹闭，可能会有少量胆汁流出，但一般不会掉出结石。如果胆囊管结石嵌顿较紧，不能推移，且结石距胆总管

2　结果

全组32例，术后无胆瘘及腹腔内出血等并发症，无手术死亡。其中1例因Mirrizzi综合征伴胆囊周围广泛粘连中转开腹，术后恢复良好。所有病例治愈出院，平均住院时间为3.5天。

3　讨论

胆囊管（壶腹）结石嵌顿一般都会合并急性胆囊炎性病变，在其急性发作之前往往还存在慢性胆囊炎，所以该类手术难度较大，既往一直认为是LC的禁忌症。随着LC的广泛开展和技术的不断成熟，腹腔镜手术治疗胆囊管（壶腹）结石嵌顿已成为可能。手术时应该首先仔细观察腹腔内解剖关系、有无粘连、胆囊的炎症水肿程度、有无结石嵌顿等，制定合理的手术方案。笔者将常见胆结石嵌顿总结为两大类，A胆囊壶腹结石嵌顿，B胆囊管结石嵌顿。其中又将胆囊管结石嵌顿处与胆总管的距离是否大于3mm分为了两小类，即B1>3mm　，B2

A类病例特点：疼痛程度相对较轻，缓解相对较快，病情反复，病程较长，易形成粘连。手术时先处理表层粘连，然后从胆囊管下缘靠近结石部开始，逐渐向胆总管方向分离出胆囊管，分离长度5mm-10mm能下2-3枚钛夹即可，必要时只需分离出2mm长度下一枚钛夹也能完成手术，并且综合风险可明显降低，本组中只用1枚钛夹的有3例。切断胆囊管后向胆囊管上缘方向细致解剖胆囊动脉，分离胆囊动脉时采用分离钳、吸引器等器械钝性分离，必要时才用电刀精细解剖，可减少误伤。钛夹夹毕并切断胆囊动脉，然后常规切除胆囊。

B类病例特点：既往虽有结石形成但炎症不一定明显，嵌顿时疼痛难忍、保守治疗不易缓解，病理呈急性炎性病变居多（本组占14例），非急性炎性病变的病例往往粘连很致密，解剖难度大（本组占10例）。对于B类病例可适度提拉胆囊，绷直胆囊管，从胆总管端向胆囊方向轻轻挤压结石，争取将结石挤入胆囊内。如果胆囊管结石嵌顿较紧，不能推移，且结石距胆总管>3mm的（即B1病例），可直接分离这3mm的间隙，然后用1枚钛夹夹闭胆囊管，在夹闭时既要防止误伤胆总管又要在。