陈光伟教授辨证施治奔豚气一例分析
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陈光伟主任医师为“陕西省名中医”、“陕西中医学院十大名医”从事肿瘤临床研究30余年，集临床、科研于一身，学识经验丰富，医术精湛，在配合放化疗，减毒增效，术后防治肿瘤复发转移及晚期肿瘤单独应用中医中药改善临床症状，带瘤生存，提高生存质量，延长远期生存期等方面均积累了丰富经验。同时在诊治内科杂症亦有其独特的思维。本人有幸跟师学习，今就近来跟师门诊遇见奔豚气一例，从这位患者的诊治过程，体悟导师的辨证用药思路。
奔豚气病在《金贵要略》中《奔豚气病脉证治第八篇》论述的比较全面，从发病、成因、主症辨证分型、治则及用药均作论述。在临床中偶有遇见，但只知病名，对其辨证施治确无十分把握，患者张子年，男性，86岁，2010年3月2日就诊。主症：腹胀、腹痛、总觉有气上冲胸膈，按之可缓解，过后又有症状，伴有口干、大便干结，纳可，夜休差。查体：老年男性，神志清，精神尚可，消瘦，心肺（-）腹软，无压痛，肝脾肋下未及，未见肠形，肠鸣音低，双下肢无浮肿。舌红苔少，脉弦。患者叙述病情时略显急躁，不断用手在腹前摆动。
从患者临床症状看奔豚气诊断成立。张仲景列出的病主症：“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得知。”该患者虽无发作欲死的过程，但从其用手不停摆动看，发病时也是非常痛苦且急切，而且有缓解时期，按压后可见减轻。至于病因《金贵》曰：“皆从惊恐得之。”认为其与冲脉经气上冲有关。涉及心、肝、肾。冲脉起于下焦，上循咽喉，如情志不遂，肝郁化火，气火上逆或误汗伤及心阳，下焦阴寒水饮上逆均可引动冲脉经气上冲而发病。《金贵》将本病分为三型：肝郁气逆、阳虚寒逆及阳虚饮动。“奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。”本型为肝气郁结化火而成。肝与胆互为表里，肝郁则少阳之气不和，固有往来寒热。但此往来寒热是奔豚气病发于肝而影响胆的特征，并非所有奔豚气必有该症。以方测证，当有胸闷、口干苦，咽干等症。方用奔豚汤。其中甘李根白皮为主，泻热降冲，黄芩清胆热，当归、白芍、川芎养血调肝，白芍配甘草缓急止痛，半夏生姜降逆和胃。诸药使肝脾调和，热清逆降冲气平复。
“发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之”此型为阴虚饮动的症治。患者下焦素有水饮内停，气化不利又误发其汗，伤及心阳，上虚不能制下，水饮内动以致脐下动悸。方用桂枝加桂汤。方中茯苓、桂枝通阳化饮以止逆气，炙甘草、大枣培土制水以制上逆之水逆。
结合本例患者的临床主症，显然没有汗出又复汗伤阳的因素。从其口干、大便干及舌红少苔、脉弦看亦为肝经热盛，津液亏虚之象。另外还要注意，患者喜用手按柔腹部，自觉舒适，结合患者年老、消瘦又有体虚的一面。综上，陈老师处方：柴胡12g、生地12g、太子参12g、沙参12g、麦冬12g、石斛12g、花槟榔10g、莱菔子10g、枳实10g、火麻仁12g、郁李仁12g、肉苁蓉12g、厚朴10g、生大黄10g（后下）、甘草3g六付，水煎400ml日分早晚空腹温服，日一剂。
患者服药后再诊时表情大变，再无手摆急躁之样，上方略作调整，去麦冬、生大黄，加当归12g，再服六付而愈。观其舌红无苔，舌面干无津，脉沉细，并有大便干结，腹胀而作，为腑气不通，气机不畅而逆行上冲于胸咽。故其病在肝，表现为肠胃症状。“六腑以通为用”故使气机下降奔豚之症自止。从方中看泄热仅用一味生大黄，而大量伍以养阴柔肝润燥之品，生地、麦冬、石斛、火麻仁、郁李仁等，使阴津复生，肝热自去，疏肝理气仅用柴胡、厚朴、枳实、槟榔，可见用兵之精良。再有就是太子参的运用，常规下，肝经热盛，再用补益剂，则更助热势，但陈老师结合患者年高体虚的本质，稍用一味补气药，使阴津复生，有源动力而热清，肝气条达，充气止。
本案例的证治充分体现了陈老师诊病遵法而不守方，结合患者具体情况灵活运用的辨证思维。在以后的临床工作中要好好体会学习。