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脑室外引流及腰穿脑脊液置换术治疗脑室出血

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[摘要] 目的:探讨脑室引流及腰穿脑脊液置换术治疗脑室出血的临床疗效。方法:我院2003年3月~2010年5月采用脑室外引流及腰穿脑脊液置换术治疗脑出血。结果:恢复良好生活自理22例,部分生活自理8例,完全卧床生活不能自理4例。结论:本方法可以明显减少脑室内引流管放置时间,加快脑室内血液的引流,减轻脑血管痉挛的程度,减少迟发通性脑积水的发生,明显降低患者的死亡率。

[关键词] 脑室出血;脑室外引流;腰穿脑脊液置换术;交通性脑积水

[中图分类号] R743[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2010)10(a)-154-01

脑室出血致残率、病死率较高。我院2003 年3 月~2010 年5 月对36例脑室出血患者,行侧脑室外引流及腰椎穿刺脑脊液置换治疗,获得较好疗效。现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2003 年3 月~2010 年5 月共收治36例脑室出血患者。其中,男22例,女14例;年龄22~65岁;高血压病史28例,糖尿病病史8例,昏迷24例,头痛伴有呕吐12例,偏瘫18例。所有患者意识障碍逐渐加重,昏迷患者昏迷程度加深。均行头CT检查,其中双侧脑室出血12例,右侧脑室出血10例,左侧脑室出血6例,双侧脑室出血伴三、四脑室铸型4例,以三、四脑室出血为主者4例。

1.2 方法

所有病例均应用甘露醇行常规脱水等治疗,并且在发病后24 h内于全麻下行侧脑室额角穿刺外引流术,穿刺多选择无出血或出血少的一侧,也可以行双侧脑室额角穿刺术,置入带侧孔硅胶脑室引流管,引出血性脑脊液,固定脑室引流管,术后患者均返回病房,头部引流管高于耳屏线15 cm。持续引流血性脑脊液,第2天夹闭头部引流管,给患者应用甘露醇等脱水药物后,行腰椎穿刺。2例患者行腰大池置管术,引流脑脊液,其中1例出现昏迷,一侧瞳孔散大,出现天幕疝,立即静脉滴入甘露醇250 ml,同时从腰大池引流管内注入生理盐水约60 ml,患者瞳孔逐渐回缩,意识逐渐清醒。夹闭腰大池引流管,6 h后拔除腰大池引流管,第2天改为腰穿脑脊液置换,以后患者放弃行腰大池引流,均行腰穿脑脊液置换,每次缓慢放出血性脑脊液10 ml,注入等量生理盐水,如此反复,共引出脑脊液120 ml左右。每天置换1次。腰穿后打开头部引流管,头部引流管如果不通畅可以用生理盐水冲洗到通畅为止。本组患者引流管放置平均时间为5 d。

2 结果

本组患者死亡2例,均为术前深度昏迷,年龄较大,伴有高血压、糖尿病。恢复良好生活自理 22例,部分生活自理8例,完全卧床生活不能自理4例。

3 讨论

脑室出血患者病情重,进展迅速,特别是引起脑室铸型的重度脑室出血。如不及时行有效引流,颅内高压持续时间过长,将导致脑皮质的不可逆损伤,脑干受压,脑干功能衰竭,甚至死亡。第三、四脑室梗阻还可阻塞脑室循环系统形成梗阻性脑积水,侧脑室急剧膨胀,颅内压迅速升高,脑疝形成及脑深部结构的破坏,导致呼吸心跳骤停死亡。严重脑室积血患者,保守治疗病死率较高[1-2]。单纯脑室外引流术清除积血缓慢,同时对第三、四脑室积血很少有引流作用,致使第三、四脑室积血吸收缓慢,头部外引流管放置时间长,增加颅内感染几率;另外血液引流缓慢导致大量血液进入蛛网膜致使局部粘连,影响局部神经功能,还可以引起血管痉挛,导致颅内压增高;并且还可以引起脑脊液回流障碍而产生梗阻性脑积水,这些都是造成脑室出血致死的主要原因。脑室外引流加腰穿脑脊液置换治疗方法,既可引流幕上积水,引出侧脑室内积血,又可加快清除第三、四脑室及导水管积血,使得全脑室系统早期畅通,缩短头部引流管放置时间,减少了颅内感染几率;有效地解除脑脊液循环障碍,防止梗阻性脑积水发生,加快了脑室积血清除的速度,减少了血液中有害物质对脑组织的刺激[3-4],减少脑血管痉挛的发生和迟发通性脑积水的发生,从而明显降低了患者的死亡率。笔者行脑室外引流加脑脊液置换术有以下5点体会,①手术越早越好,尽快引流侧脑室积水,减轻颅内压力,同时引流脑室积血,减少继发损伤。②腰大池持续引流,由于引流时间长,脑脊液丢失过多,形成幕上、幕下压力差,容易发生脑疝,本组患者中1例发生脑疝后再未采用本方法。③腰穿前应用脱水药,待颅压降低后再置换,腰穿放出脑脊液一定要缓慢,放出10 ml后要用等量生理盐水置换,避免形成幕上、幕下压力差,避免脑疝的发生,腰穿放出脑脊液时要严密观察患者意识状态,呼吸、血压等生命体征的变化,避免脑疝的发生,发生脑疝或有脑疝先兆时,立即放开头部引流管,同时腰大池内注入生理盐水,并继续使用甘露醇、速尿等脱水药,使脑疝恢复。④术中反复进行血性脑脊液置换,少量多次置换血性脑脊液,既可以加快血液的引流,减少脑室外引流管的放置时间,又可以避免脑疝的发生。⑤拔管前复查CT,了解第三、四脑室是否通畅,拔管前夹管24 h,患者没有不适后可拔管。该组患者一般5 d内可拔头部引流管。

[参考文献]

[1]程华东.重症自发性脑室出血67例治疗体会[J].中国临床神经外科杂志,2005,10(3):227.

[2] 于群涛,祈学文.脑脊液置换术治疗原发性脑室出血9例报告[J].中风与神经疾病杂志,1999,12:235.

[3]薛文翠,王兴生,孙晨.脑梗死病人急性期动态血压特点分析[J].中国现代医生,2007,45(11):36.

[4]李卫军,王艳玲.急性脑梗死早期治疗的研究进展[J].中国医药导报,2007,4(24):9-10.

(收稿日期:2010-08-07)