碎裂QRS波对左心室收缩功能障碍患者预后的预测价值
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[摘要] 目的 评价碎裂qrs波（fragmented QRS complexes，fQRS）对左心室收缩功能障碍患者预后的预测价值。 方法 选择2009年7月～2010年12月我院收治的左心室收缩功能障碍患者267例，通过常规心电图检测，将以上患者分为宽QRS组（121例）、fQRS组（59例）、非fQRS组（87例），随访比较三组患者全因死亡率、因心脏疾病再住院次数及室性心动过速的发生情况。 结果 随访12～30个月，宽QRS组、fQRS组、非fQRS组全因死亡率分别为8.3%（10例）、10.2%（6例）、2.3%（2例），fQRS组死亡率明显高于非fQRS组，差异有统计学意义（P < 0.05）。宽QRS组、fQRS组、非fQRS组再次因心脏疾病住院次数分别为192次、99次、113次，宽QRS组、fQRS组再住院次数高于非fQRS组，但差异无统计学意义（P > 0.05）。宽QRS组及fQRS组室性心动过速发生率明显高于非fQRS组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 fQRS对左心室收缩功能障碍患者的死亡率及室性心动过速的发生有预测价值。
[关键词] 碎裂QRS波；左心室收缩功能障碍；预后
[中图分类号] R541 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2012）10（c）-0049-03
左室收缩功能不全是由心脏结构性或功能性疾病导致的一组复杂的临床综合征，是多种心血管疾病的终末病理改变，具有高猝死风险和高恶性室性心律失常事件危险。早期识别高危患者，可降低死亡率和不良事件发生率[1]。碎裂QRS波（fQRS）作为一种无创预测室性心律失常及心脏性猝死的心电指标[2]，具有测量简单、费用便宜、容易获得等特点[3]。本研究中笔者观察了一组左室收缩功能异常的患者的全因死亡率、再入院率、室性心动过速的发生率，探讨在此类患者中fQRS对预后的预测价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年7月～2010年12月在我院住院治疗的左室收缩功能不全[左心射血分数（LVEF）< 40%]的患者267例，其中宽QRS组121例（45.3%），fQRS组59例（22.1%），非fQRS组87例（32.6%）。排除标准：①1个月以内发生急性心肌梗死或心肌炎的心功能不全患者；②合并有其他严重器质性疾病；③不能完成随访者。所有患者均接受正规抗心功能不全治疗，其中宽QRS组16例患者行三腔起搏器植入术（心脏再同步治疗）或体内自动除颤器（ICD）植入术。三组患者年龄、性别、LVEF等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。
1.2 分组
fQRSs的诊断标准：在常规12导联心电图中存在不同形态的QRS三相波（RSR′型）或多相波，伴或不伴有Q波；除外完全性（QRS≥120 ms）或不完全性束支阻滞及室内阻滞。据此诊断标准，将以上患者分为宽QRS组、fQRS组和非fQRS组。
1.3 随访和观察指标
通过门诊或者电话随访患者全因死亡率及因心脏疾病再次入院次数。通过24 h动态心电图评估室性心律失常发生状况。随访时间为12～30个月。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 15.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用方差分析，两两比较采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组患者全因死亡率比较结果
随访期内宽QRS组共有10例（8.3%）患者死亡；fQRS组共有6例（10.2%）患者死亡；非fQRS组共有2例（2.3%）患者死亡。fQRS组死亡率明显高于非fQRS组（P = 0.041），而宽QRS组虽然死亡率高于非fQRS组，但差异无统计学意义（P = 0.069）。
2.2 各组患者再次入院次数比较结果
随访期内宽QRS组患者再次入院次数为192次[平均住院次数为（1.6±1.0）次]；fQRS组患者再次入院次数为99次[平均住院次数为（1.7±1.1）次]；非fQRS组患者再次入院次数为113次[平均住院次数为（1.3±0.6）次]。宽QRS组与fQRS组患者再次入院次数高于非fQRS组，但差异无统计学意义（P值分别为0.122、0.099）。
2.3 各组患者动态心电图检查结果
宽QRS组共有77例接受动态心电图检查，其中发现室性心动过速29例；fQRS组共有40例接受动态心电图检查，其中发现室性心动过速16例；非fQRS组共有60例接受动态心电图检查，其中发现室性心动过速12例。宽QRS组及fQRS组室性心动过速发生率明显高于非fQRS组，差异有统计学意义（P值分别为0.026、0.030）。
3 讨论
心功能不全是各种因素所致心脏病的终末阶段，往往合并较高的病死率。人们正在研究很多有创和无创的方法来对心源性猝死的风险进行评估。2009年美国《循环杂志》发表了无创技术对心脏性猝死危险分层的专家共识[4]，认为理想的风险评估技术应及时发现可能出现室速或室颤的高危患者。目前常用的评估心功能不全患者无创指标有LVEF、QRS波宽度、QT离散度、微伏级T波电交替、信号平均心电图等。但是除LVEF减低外，其它指标具有较低的预测价值[1]。
fQRS的概念提出之初是指心肌梗死患者心电图新出现或已经存在QRS波的三相波（RSR′）或多相波并排除了完全性或不完全性束支阻滞。既往认为fQRS是心肌梗死心肌瘢痕的标志，当心肌缺血坏死时，心肌电活动的非同步性会产生多个除极波面，当经过传导性不同的各层心肌时，其表面电位重叠而导致切迹的产生。目前有研究提出fQRS并不仅仅是冠心病和心肌梗死所特有的指标，其它心脏疾病如先天性心脏病、心肌病、Brugada综合征和致心律失常性右室心肌病也可出现fQRS[3]。其发生机制有多种学说，主要包括梗死区周围阻滞、梗死区内阻滞、局部心肌瘢痕理论、细胞间阻抗的变化等[5]。
本研究表明12导联出现fQRS心功能不全患者，死亡率明显高于无fQRS患者（P = 0.041），提示fQRS对此类患者的死亡有预警作用。而宽QRS组患者死亡率高于无fQRS患者，但差异无统计学意义，可能的原因为其中一部分病情严重患者行CRT治疗后死亡率下降。Das等[6]通过对植入ICD的心肌病患者研究发现，fQRS组的心脏事件发生率显著高于无fQRS两组，但全因死亡率无明显增加，其原因可能和植入ICD有关，宽QRS组及fQRS组再入院率及死亡率高于非fQRS组，但是未达到统计学差异，可能和前两组死亡率偏高有关，而室性心动过速的发生率明显增高，可能是导致以上患者死亡率及再入院率增加的原因之一。国内外也有研究表明fQRS是左心收缩功能障碍患者心脏事件和全因死亡率独立预警的指标，fQRS与无心脏事件生存率和生存率降低有关[7-9]。
综上所述，本研究认为fQRS对于左心收缩功能障碍患者的全因死亡率及室性心动过速的发生率有一定的预测价值。及早发现此类患者，并加以重视及积极的干预治疗，可能能够降低此类患者的死亡风险，当然这还需要进一步的临床观察以证实。
[参考文献]
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（收稿日期：2012-06-15 本文编辑：李继翔）