胆红素的脑保护作用
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457000河南濮阳市第三人民医院妇产科
摘 要 目的：评价阴道超声引导下行导管导入通液术的对输卵管通畅性价值及优越性。方法：302例继发不孕女性患者随机分组，观察组202例，分别用宫腔镜宫腔镜下输卵管通液术100例，阴道超声引导下行导管导入通液术102例；对照组100例，传统子宫输卵管通液术100例。结果：阴道超声引导下行导管导入通液术，宫腔镜下输卵管通液术与传统子宫输卵管通液术比较，两侧输卵管通畅试验结果相近，无显著性差异(P＞0.05)；而阴道超声引导下行导管导入通液术组对于输卵管近端轻度粘连的诊断及治疗，患者接受程度，费用节省与其他两组比较，有显著性差异(P＜0.01)。观察组随访受孕成功例明显大于对照组。结论：阴道超声引导下行导管导入通液术操作简便、无创、不受放射线影响，检查当月即可怀孕。对输卵管性不孕的诊治具有较高临床价值，同时能达到类似宫腔镜下导入治疗作用。
关键词 阴道B超 间苯三酚 导管导入通液术
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.022
本研究提出阴道超声引导下导管导入通液术，操作简便，结果准确，同时能达到类似宫腔镜下导入治疗作用，减轻患者经济负担，患者易于接受。
资料与方法
一般资料：302例均为月经正常，排卵正常的不孕症女性考虑存在输卵管问题而要进行输卵管通液检查或存在过1～2次输卵管通液提示通而不畅。于月经干净后3～7天，经妇科内诊，白带常规检查，无输卵管通液的禁忌证。年龄21～40岁，原发不孕20例，继发不孕282例。随机分组，观察组202例，分别用宫腔镜宫腔镜下输卵管通液术100例，阴道超声引导下行导管导入通液术102例；对照组100例，传统子宫输卵管通液术100例，分别采用阴道超声引导下行导管导入通液术，宫腔镜下输卵管通液术及传统子宫输卵管通液术。三组在年龄、孕次，无统计学意义。
手术方法：观察组采用专用阴道超声及能够卡入超声探头的窥阴器，改进的通液导管(只有中间通液孔，管内直径3～4mm)。术前30分钟静推间苯三酚40mg，通液制剂配置：0.9%生理盐水40ml+3%双氧水5ml+庆大霉素针8万U+地塞米松针5mg+糜蛋白酶4000U。患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道，检查子宫位置，放置专用卡入无菌超声探头的窥阴器，暴露子宫全貌，轻轻转动窥阴器，检查子宫及双侧附件情况。固定窥阴器，放置通液导管，锥形橡胶塞堵塞宫颈内口，向导管内缓慢注射通液制剂，阴道超声监测气体在宫腔内流动情况及是否由伞端溢出。若发现有输卵管不通或通而不畅，针对患侧进行带导丝的导管(麻醉用硬膜外导管)从通液导管外端进入，在阴道超声引导下，从输卵管内口进入4～8mm，抽出导丝，缓慢施压推注通液制剂，根据推注阻力和B超观察情况调节速度，阴道超声再次评价通液情况，监测输卵管形态及是否通畅，看到通畅后通过导丝给予稀释透明质酸钠通入，以防止粘连。宫腔镜下输卵管通液术组采用宫腔镜下监测，手术方式同上。术后常规口服抗生素3天。对照组采用传统通液术，术前肌注阿托品0.5mg。
结果判定：术中B超见到明显气泡通过输卵管，无返流液体，推入阻力小，导管导丝插入顺利，为输卵管通畅，手术成功。而推入阻力大，加压后能推入10ml液体，无返流，导管导丝插入，轻轻转动，B超见到明显气泡通过输卵管，视为通而不畅，并明确患侧输卵管，可视情况进行二次手术。推入阻力大，B超未见到明显气泡通过输卵管，导丝插入有明显粘连，无法通入，进入液体不足10ml，视为复通失败。
随访：302例均建立详细门诊病历，1个月后保持电话联系或门诊复查方式以了解排卵及妊娠情况，随访时间为术后1个月～2年。
统计学处理：使用SPSS11.0软件处理数据。
结 果
3组分别在输卵管通畅、宫内受孕等方面比较，见表1。
观察组两组比较，在操作时间、患者耐受满意度及花费方面比较，见表2。
讨 论
阴道B超指导下可以观察盆腔全貌，而阴道通液过程中了解盆腔液体平面，输卵管形态改变，比如，有轻度粘连，可以看到输卵管增粗，伞端是否有溢液，明确位置后结合导管介入直视下插管，加压通液，注入防粘连药物[1]。导管介入，只要准确插入宫口位置，进入宫腔4～8mm，加压可较普通通液压力增大几倍甚至几十倍，可轻松分离输卵管，将碎片冲出管腔，达到通常目的，还可将透明质酸钠直接注入输卵管内，防止粘连，保护内壁，防止复发[2]。手术操作简单，费用低廉，且针对近端输卵管粘堵有不可替代的治疗效果[3]。
参考文献
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3 颜静.输卵管双氧水超声造影术在不孕症中的价值.中国妇幼保健,2006,(21):442.
[ZK）][HT][FL）]
[CSX]
表1 3组分别在输卵管通畅、宫内受孕等方面比较［例(%)］
分组例数输卵管两侧通畅一侧输卵管通畅治疗后复通宫内受孕
阴道B超组10252(51.5)36(35.6)28(77.8)76(75.3)
宫腔镜组10048(48.0)33(33.3)21(63.6)62(62.0)
对照组10050(50.0)29(29.0)10(34.5)35(35.0)
[BG）F][CSX%0，0，0，40][FK）]
[CSX]
表2 阴道B超组及宫腔镜组比较
分组操作时间(分钟)患者耐受满意度每例费用平均值(元)
阴道B超组20±6.782.2%150
宫腔镜组40±3.442.8%650[BG）F][CSX%0，0，0，40][FK）][HJ]
[FL（3！@（0，0，0，40）K2]
梁蔚蔚
650032云南省第一人民医院
关键词 胆红素 抗氧化剂 血红素加氧酶 脑血管疾病
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.02.023
生理浓度的胆红素既是强效的内源性抗氧化剂，又是超氧自由基有效清除剂。血红素加氧酶/一氧化碳-胆红素系统能抗氧化、清除自由基、防止低密度脂蛋白的氧化修饰及动脉粥样硬化的发生，在氧化应激的情况下协同发挥对脑血管的保护作用。
胆红素是天然抗氧化剂
1987年Stocker等在体外实验中发现，胆红素比已知的维生素C、E等更有效地保护细胞膜免受活性氧损伤[1]。2002年第1次在活体细胞中证实，胆红素是生理性的抗氧化剂和细胞保护剂。胆红素含有一个延伸的共轭双键系统和活性氢离子,能够阻止氧化作用。两分子胆红素与一分子的白蛋白结合后，胆红素分子上白蛋白的不对称性，促使胆红素C-10上的氢转化为活性的氢原子，易与超氧阴离子等自由基结合而清除体内氧自由基。胆红素还能抑制补体系统激活[2]，进而抑制中性粒细胞激活，减少氧自由基的产生。
血红素加氧酶(HO)，HO是胆红素生成的限速酶。人体内有3种同工酶，HO-1、HO-2和HO-3，他们在分子结构、表达调节和组织分布中有很大差异。HO-1为诱导型，炎症、低氧等许多刺激均可使细胞内H0-1的活性增加，保护细胞抗氧化。HO-2是一种结构型酶，存在于中枢神经系统和，主要功能是在生理条件下将血红素转化为胆红素和一氧化碳。H0-3作用可能为介导HO与血红素的结合。
Panahian[3]等研究局灶性脑缺血模型时发现，过度表达HO-1的转基因鼠在缺血6小时、24小时后脑梗死体积下降，缺血半暗带明显缩小。提示HO-1在脑缺血损伤中具有保护作用。同时，Dore[4]等研究发现HO-2基因敲除小鼠的神经损伤程度比无HO-l基因小鼠的更为严重。提示在神经系统内HO-2是调控胆红素生成的主要酶，它和H0-1共同发挥脑保护作用。
血红素加氧酶/一氧化碳(CO)-胆红素
血红素被HO分解为胆红素，一氧化碳(CO)和铁(Fe.2+),三者协同发挥细胞保护作用。血红素加氧酶分解血红素产生胆绿素，胆绿素经胆绿素还原酶作用生成胆红素。胆绿素、胆红素均是体内强抗氧化剂[5]，CO在神经元信息传递和血管紧张度调节中起重要作用[6～7]，而铁释放的增加可加速铁蛋白的合成，保护血管内皮细胞免受氧化损伤[8]。胆绿素还原酶的接触性扩增作用[9]，使胆红素在很低的浓度下能对抗高浓度的氧化剂，实现占机体30%左右的强大抗氧化能力。而胆红素与白蛋白结合后在血管壁处阻止氧自由基损伤和LDL的氧化[10]，还能浓度依赖性抑制人纤维母细胞蛋白激酶C的活性,发挥抗动脉粥样硬化作用。同时，生理状况下胆红素的升高伴有HO活性的升高，而HO亦具有抗动脉粥样硬化功能。
血清胆红素水平与脑卒中的临床流行病研究：TIA有颈动脉斑块组胆红素水平显著低于无斑块组，Logistic回归分析进一步证实低水平胆红素是颈动脉斑块形成的危险因素。提示胆红素水平与颈动脉内膜中层厚度及动脉粥样硬化程度呈负相关，高胆红素能够减少脑卒中的发生率及改善脑卒中的预后[11～13]。Pedstein等[14]研究证明，胆红素水平与脑卒中的发生率呈负相关，而且在有卒中史的人群，胆红素水平越高者，脑卒中引起的长期健康问题或残疾越少，提示胆红素水平更高者脑卒中的转归更好。
也有部分观察发现脑梗死中胆红素升高。Pineda等[15]发现，缺血性卒中患者的血清胆红素水平与入院时卒中的严重程度相关，并推测胆红素浓度升高可能是对脑卒中时氧化应激的反应。
讨 论
胆红素是内源性强抗氧化剂，HO/CO-胆红素各因素间相互作用和动态平衡，协同阻止脑血管疾病病理生理进展。如何调控体内胆红素浓度使其既能在应激状态下充分发挥抗氧化保护作用，又不至于对机体产生伤害；如何调控HO基因减少某些心脑血管疾病的氧化应激损害，是今后的研究的方向。
参考文献
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