老年糖尿病心血管病诊治分析

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作者单位：437300 长江水利委员会陆水枢纽管理局职工医院

通讯作者：肖太平

【摘要】 目的 研究老年糖尿病合并心血管病诊治的特点。方法 选取笔者所在医院2008年1月～2010年12月收治的老年糖尿病合并心血管病患者，观察诊治特点并总结经验。结果 老年性糖尿病并发心血管病的防治应强调早期、平稳、个体化、持续、总危险因素综合干预，遵照现有循证医学证据，更加重视血压达标、应用他汀类药物调脂治疗、预防性应用阿司匹林、戒烟以及改善生活方式，减少和延缓大血管、微血管并发症的发生和发展，使糖尿病并发心血管疾病的死亡风险减少。结论 老年性糖尿病并发心血管病的防治应强调早期、平稳、个体化、持续、总危险因素综合干预。

【关键词】 老年糖尿病； 心血管疾病； 诊治

糖尿病的心血管并发症包括冠心病、中风、周围动脉疾病、肾病、视网膜病变、神经病变和心肌病。糖尿病的发病率在不断增加，应将其视为心血管疾病非常重要的危险因素。目前已采用新标准诊断糖尿病。大量流行病学和病理学资料证实，糖尿病是心血管并发症的危险因素，且糖尿病发展使心血管并发症发病率高，预后差。1型、2型糖尿病均是冠心病的独立危险因素，糖尿病冠状动脉粥样硬化引起的心肌缺血常无症状，多支血管粥样硬化常出现于缺血症状和治疗之前。对各种冠心病的诊断不及时无疑使许多糖尿病预后不好。本文就老年性糖尿病心血管病的诊治进行分析，现报告如下。

1 临床资料

选取笔者所在医院2008年1月～2010年12月收治的老年糖尿病合并心血管病患者100例，其中男48例，女52例，年龄52～80岁，平均63岁，所以病例均经2010年ADA糖尿病诊断标准确诊，（1）糖化血红蛋白A1c≥6.5%；（2）空腹血糖FPG≥7.0 mmol/L，空腹定义为至少8 h内无热量摄入。（3）口服糖耐量试验时2 h血糖≥11.1 mmol/L。（4）在伴有典型的高血糖或高血危象症的患者，随机血糖≥11.1 mmol/L；在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标准1～3。

2 治疗方法

2.1 糖尿病治疗 （1）营养学治疗：患者饮食结构的配比对糖尿病患者相当重要，不但可以减轻体重，还可以改善血糖、血脂等，并能够使患者进一步减少依赖降糖药物的程度，减少降糖药物的注射。①按照性别、年龄、身高、以计算出理想体重的数值，既而根据理想体重与工作、生活等外界环境因素计算出总热量数值。②因为所食用物品中的糖类物质占热量总和的50%～60%，所以在这里笔者倡导多食用米面以及杂粮等特品，切忌食用含糖类较高的葡萄糖、蔗糖及其一系列制品。因为食物品中蛋白质所占的份额一般不超过30%，所以糖尿病伴有肾功能不全者，蛋白质的摄取量应减量，并控制胆固醇的摄取量，争取每天不多于300 mg。③将糖、蛋白质、脂肪按份额比合理分配，并制定详细食谱，按照病情及生活习惯进行合理安排。④随访：医疗人员应该定期随访，而肥胖者在上述治疗后体重仍不下降，应该在以上程度上进一步减少饮食。如果体形偏瘦的患者体重不但未减，还有增加，其饮食方案也应该重新予以制定，防止体重继续增长。（2）免疫治疗：通过人体免疫特殊物质几丁聚糖控制、治疗糖尿病是目前医学界认可的好方法。（3）体育锻炼：适当的体育锻炼可以降低体重，提高胰岛素敏感性。（4）病情监测：糖尿病患者的治疗通常是通过降糖药调节血糖值，以达到接近人体正常水平，进而减少患者的并发症，而达到这一目标的必要前提是良好的病情监测。（5）口服药物治疗：常用的有促胰岛素分泌剂、双胍类、AGI等。（6）胰岛素治疗：适用于1型和2型糖尿病晚期患者。

2.2 心血管疾病治疗原则 （1）控制和保持正常血压可降低心脏工作的强度，130/80 mm Hg的标准血压，降低心肌耗氧量；（2）调节心率在每分钟65次左右，减少心脏的工作量，增加心肌供血时间，减少心肌耗氧量，降低右心房内压力；（3）应用冠脉扩张剂、抗缺血性心脏病药物、抗心绞痛药，中药丹参制剂扩张冠状动脉；（4）降低血液黏性：常规应用阿司匹林，控制异常脂血症；（5）调节饮食。

3 体会

3.1 老年糖尿病的特点 （1）发病率高：随着患者年龄的持续增长，其内分泌系统的胰岛降糖功能呈负相关，也就是降糖功能在逐年下滑，以致在老年人中糖尿病的发病率明显偏高。（2）起病缓慢，症状轻，容易误诊、漏诊：老年糖尿病起病缓慢，很多患者无症状，或者症状较轻，并没有典型的三多一少，而且有时仅有少数患者有其他慢性并发症的表现。（3）多为2型糖尿病：糖尿病主要分为1型与2型，但在糖尿病患者中2型比率偏高。（4）并发症多：很多老年患者因为得了糖尿病，以致其他各系统功能受到影响，产生很多并发症。最常见的并发症为心血管方面的疾病。（5）尿糖约有半数为阴性，由于老年人可有动脉硬化，特别是肾小球动脉硬化，肾糖阈可升高，因此老年人糖尿病即使血糖明显升高，而空腹尿糖也约有半数为阴性。此时尿糖阴性并不能排除糖尿病［1］。

3.2 老年糖尿病的临床表现 糖尿病是老年人的多发病和常见病，最主要的临床表现是“三多一少”，即多饮、多食、多尿、消瘦，并且绝大多数为2型糖尿病，发病多隐匿，症状不典型，以多饮多尿较多；并发症较常见，往往以此为首诊症状；发生酮症酸中毒较少，发生高渗性昏迷亦少见。

3.3 心血管疾病的临床表现 （1）呼吸困难：运动性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿；（2）咳嗽、咯血：胸部和呼吸系统疾病都可以出现咳嗽和咯血，心脏导致的咳嗽和咯血表现及病理生理不同。①咳嗽的病理生理及表现：肺静脉高压、肺间质水肿或肺水肿、巨大左心房或动脉瘤压迫气管、肺栓塞；②咯血的病理生理及表现：肺静脉高压、肺水肿；（3）胸痛：①心脏性胸痛的病因：急性或慢性心肌缺血、主动脉夹层、肺动脉高压、急性心包炎、肺栓塞；②缺血性胸痛：冠状动脉硬化性心脏病是常见心血管疾病。心肌缺血引起心绞痛或心肌梗死，重要表现为胸痛。（4）发绀：指黏膜和皮肤呈青紫色，体内还原血红蛋白绝对值超过5%，紫绀的机制为缺氧、血红蛋白过多及血液淤滞，有中心型及周边型两种［2］。

3.4 高血糖对冠状动脉的影响 在临床上有一个固论那就是糖尿病发生以后，多数患者都会有冠心病，这是有一定道理和规律的。主要原因是不论空腹或是餐后的血糖浓度升高，均是冠状动脉硬化的驱动力，病理原因为血管内长期高糖状态，氧化应激增加，受损的动脉管壁在氧化应激诱导下，导致基因增加，高血糖状态下，氧化应激增加，产生大量自由基，而抗氧化剂，如超氧化物歧化酶过氧化物酶，谷胱甘肽损坏血酸下降，血管超氧化物和单核细胞趋化蛋增加，增强了单核细胞与内皮细胞的糖代谢能力，加速冠心病的发生。

3.5 老年糖尿病患者由于其机体糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，加之老年人新陈代谢减缓及脏器功能不同程度的衰减，更易促发动脉及一系列心血管病的发生。老年糖尿病合并冠心病的特点为发病早、不典型、进展快、易发生心梗。老年糖尿病患者的心肌塞发病率高，据报道为非糖尿患者的4倍，合并急性心梗发病时无痛或轻痛，其主要原因是由于糖尿病引起的大小血管病变，心肌病变及植物神经病变所致的潜在性心功能不全所致。当发生急性心梗时，心肌缺血坏死极易促发心功能不全、急性肺水肿、心原性休克甚至猝死。临床上对老年糖尿病并发冠心病应及时了解病情进展情况，以免误诊误治［3］。

参 考 文 献

［1］ 段顺元，刘铁根.老年糖尿病合并心血管病变的诊治特点.临床医学，2001，21（10）：15-16.

［2］ 王丽萍.23例老年糖尿病合并心血管病变的临床分析.医学文选，2001，20：65-66.

［3］ 张明，冯树坤.糖尿病合并冠心病对老年患者的威胁.中华临床医学卫生杂志，2006，4（3）：27-28.

（收稿日期：2011-03-25）