男性睾酮缺乏的多因素分析
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【摘要】 睾酮缺乏（Testosterone deficiency）是目前临床上常见的男性病理生理状态，可发生于男性各个年龄段，并对机体多个器官系统功能产生不良影响。本文简介男性睾酮缺乏的可能病理机制及其对机体的负面作用，分析其产生的多种因素并对当前文献观点给予综述。
【关键词】 睾酮缺乏； 男性健康
睾酮是男性体内的重要激素，其生理作用广泛。男性从胚胎形成直至衰老的全部生理和病理过程中，睾酮都在发挥着不可替代的重要作用，不仅影响着性别分化、生长发育及机体的多种生理功能，同时还影响着男性的精神情绪以及社会心理行为。本文简述男性睾酮缺乏的病理机制，分析其产生的多种因素及对机体的影响。
1睾酮缺乏与先天性因素[1-3]
在先天性因素所致的睾酮缺乏中，按照外周血中促性腺激素水平的不同，可分为高促性腺激素性和低促性腺激素性。前者有代表性的疾病为Klinefelter综合症，为染色体异常所致，多为47XXY及其嵌合型，发病率约为1∶1000；后者为下丘脑分泌的促性腺激素释放激素减少或者垂体分泌的促性腺激素不足所致，代表性的疾病为Kallmann综合症，染色体核型为46XY，同时伴有嗅觉丧失，发病率约为1∶10000。不论是高促性腺激素性还是低促性腺激素性，其共同之处是血睾酮低下、性发育幼稚或者是男性化不完全。
体质性青春期发育延迟是男性青春期发育延迟的最常见的原因，发病率约1∶40。到目前为止尚不清楚哪些神经、内分泌或者代谢信号促使下丘脑成熟和启动青春期发育。体质性青春期发育延迟本身不是一种疾病，但会给青春期男性造成心理负担，可呈家族性或散发出现。
2睾酮缺乏与伴发疾病
目前在世界范围内肥胖及相关代谢性疾病的发病率明显增加，而且呈现低龄化的趋势。由肥胖、高血压、高血糖和血脂水平异常以及胰岛素抵抗等因素为病理基础，以多器官受损为临床特征的一组征候群统称为代谢综合征。其增加发生糖尿病和心脑血管疾病的危险，同时也增加心脑血管疾病的死亡率。多项研究显示睾酮缺乏与男性代谢综合征密切相关，且二者互为影响因子[4-17]。
内脏脂肪是一个活跃的内分泌器官，除产生一些炎症因子外，还产生皮质醇、雌激素和瘦素等物质。这些物质可抑制内源性睾酮的产生， 而睾酮能促进内脏脂肪的代谢，所以内脏脂肪沉积与睾酮水平下降形成恶性循环，提示肥胖可能是男性性腺功能减退的危险因素[16]。一项702例中年男性跟踪11年的观察显示，147例发生代谢综合症，57例发生糖尿病。校正心血管疾病、吸烟、酒精摄入及社会经济状态等因素后，认为低睾酮水平是独立的预测因子，性腺功能低下可以作为中年以上男性出现胰岛素损害和糖代谢异常的早期预警信号[4]。有研究显示，将睾酮水平较低的老年男性随机分为两组，分别给予睾酮替代或安慰剂治疗，结果表明，与安慰剂组相比，睾酮治疗组患者血清睾酮水平明显上升，腹部内脏脂肪显著减少，内脏脂肪减少与血清睾酮升高显著相关[5]。另有研究表明，肥胖与ED发生密切相关，治疗男性肥胖症可改善功能[9-12]。
研究表明，糖尿病伴发性腺功能减退患者的胰岛素抵抗发生率高于性腺功能正常者。有学者对2型糖尿病患者的调查表明，男性患者中睾酮水平低的现象很普遍，与年龄匹配的健康对照相比，2型糖尿病患者ED患病率显著升高，随患者糖尿病病程的延长，IIEF-5评分呈逐渐下降的趋势。伴发糖尿病的性腺功能减退症患者给予睾酮治疗，可使患者胰岛素抵抗减轻、血糖控制改善。所以有学者试图将睾酮缺乏不仅作为糖尿病的预测因子，同时也把睾酮替代作为糖尿病治疗的新方法[6，7]。
观察性腺功能减退的老年男性使用睾酮替代治疗对血脂的影响，结果显示，患者总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和甘油三酯水平均显著降低，并且睾酮对血脂的影响有剂量依赖效应[7]。另有研究表明，内源性睾酮浓度与心血管疾病的病死率密切相关，低睾酮水平可作为增加心血管疾病高危因素的预测因子；性腺功能减退症男性患者给予睾酮替代治疗可显著提高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），对改善心血管功能有一定益处[7]。临床研究发现，心血管疾病有明显的性别差异，男性心血管疾病的发病率明显高于同年龄段的女性， 提示性激素与心血管疾病的发生有其一定的内在关系。一些基础和临床观察均发现， 改善血睾酮水平对于动脉粥样硬化、心绞痛以及心衰的发生都有一定的延缓或减轻的作用[15]，但其作用机制以及在临床的应用还有待于更深入的观察和研究。
3睾酮缺乏与年龄因素
随着人类老龄化进程的加剧，有关老年男性睾酮缺乏的问题逐渐引人注目并充满争议。 中老年男性睾酮缺乏目前被称为男性迟发性性腺功能减退症 （ Late onset hypogonadism，LOH），是一种与年龄增长相关的临床和病理生理综合症，其特征为具有一定的临床症状和血清睾酮水平降低，严重影响男性的生活质量，并对机体多器官系统功能产生负面影响[13-24]。如血管系统症状：潮热、多汗和心悸等； 精神心理症状：睡眠障碍、烦躁易怒、记忆力减退、抑郁、自信心下降等；体能下降症状：体力下降、耐力下降、肌肉萎缩、腹型肥胖等； 减退症状：减退、功能障碍、性满足感下降等[18-20]。也可致老年男性骨量减少和骨质疏松，使骨折发生率明显增加[19]。睾酮替代治疗可改善LOH所致的多器官系统症状，可改变机体的组分、提高体能、增加体内横纹肌的含量、减少脂肪组织的含量及改变其分布等；恢复及；改善情绪及精神心理状态等[20，21]。
中老年男性同时又是代谢综合症的高发人群，所以LOH和代谢综合症大都同时存在，对二者的内在必然联系及相互作用目前是众多学者的关注焦点。一个关键的问题是，是否与年龄相关的睾酮下降都被认为是性腺低下。在大多数病例中，睾酮低下所显示的各种睾酮不足的征兆和症状均可被睾酮替代治疗所逆转。目前还没有根据血睾酮水平划分明确的检验标准来判断是否存在性腺功能减退，尽管有不同的个体差异，但随着睾酮水平降低所伴随的临床症状的逐步积累，在同一睾酮水平下，患者会显现出睾酮缺乏的不同的临床症状。所以对于LOH的诊断不可避免地要考虑到性腺功能减退的多因素性和表现的多样性，而不是单纯考虑血睾酮的检验数据[22]。
一项有关40岁以上美军退休老兵长期随访的研究结果显示，低睾酮水平与男性的死亡率密切相关[21]，提示低睾酮水平与男性的总体健康状况有密切关系，并且可以诱发人体其它器官的疾病产生[22，23]。给予血睾酮水平低下的男性以睾酮替代治疗，与未予治疗者相比可以降低男性的死亡率[24]。但在中老年男性中，睾酮缺乏的复杂性、其表现的多样性以及睾酮替代治疗对男性健康的影响仍需进一步观察。
4小结
睾酮缺乏在男性各年龄段均可发生，代谢综合症与LOH互相影响，而且互为因果；睾酮可对全身多个器官功能产生影响；睾酮缺乏是男性糖尿病及心血管等疾病的独立危险因子，甚至与老年男性的死亡率直接相关；睾酮替代可作为男性糖尿病患者治疗中的新思路。因此，男性睾酮缺乏目前在临床上应给予足够的重视和关注[25]。
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[收稿日期：2013-04-24]
【作者简介】 郑霞（1983-），女，药师，主要从事药学方面的研究工作。DOI：10.3969/j.issn.1672-1993.2013.09.002