咳嗽变异性哮喘的用药规律探讨
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摘要：总结前人经验，结合现代研究成果，探讨咳嗽变异性哮喘的发病特点和治疗用药规律。主张对咳嗽变异性哮喘应采用宣肃肺气司其升降、疏肝理脾调畅气机、酸甘缓急祛风止痉、运脾祛痰绝病之源、清热解毒养阴润肺的组方用药原则。
关键词：咳嗽变异性哮喘；用药规律；理论探讨
中图分类号：R256.12 文献标识码：A 文章编号：1673―7717(2007)11―2379―02
咳嗽变异性哮喘是指以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型哮喘，其临床表现为长期顽固性干咳，常在运动、吸入冷空气、上呼吸道感染后诱发，在夜间或凌晨加剧，支气管激发试验阳性，气道阻塞的可逆性试验阳性。本病病程长，反复发作，迁延不愈，一般的止咳化痰药和抗生素治疗无效，因此常被误诊为支气管炎，而缺乏早期适当的治疗，往往发展成严重的哮喘状态，属中医学“久咳”、“痉咳”、“百日咳”范畴。
1 宣肃肺气司其升降
一般治咳要顺应肺气的宣发之性，用药物宣散邪气为主，而治喘要亦宣亦降，以调畅肺气。而咳嗽变异性哮喘虽以咳嗽为主要症状，然其病机既有肺气上逆之咳嗽的特点，又有哮喘气道反应性增高的特征，因此在治疗时应宣肃并用，以复肺之宣肃功能。“宣肺”，既有解表宣扬之利，又有轻可祛实之能，临证宜选用麻黄、蝉蜕、前胡、桔梗等既能宣肺，又能疏散表邪之品；“肃肺”，以肃降肺气为主，宜选用枇杷叶、款冬花、白前、杏仁等肃降肺气，止咳化痰之品。根据临床和前人经验，宣肃肺气用对药效果更佳。如麻黄配杏仁，麻黄发散风寒，宣肺平喘利水；杏仁下气止咳平喘，二药一宣一降，使肺气得调。前胡配白前，前胡宣散风热，清化痰热，肃降肺气；白前降气消痰，肃肺气，二药宣降清化，降中有宣疏，痰化气降，咳嗽可止。前胡配桔梗宣降肺气，疏泄气滞，二药一宣一降，合用相得益彰，以成宣降肺气之功。桔梗配杏仁，桔梗开提肺气、祛痰；杏仁苦泄宣滞，降气止咳，二药合用宣降得宜，使咳止痰除，肺气得调。临证时，根据病情选用上述药对二三对合用，疗效明显。
2 疏肝理脾调畅气机
经云：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。咳嗽变异性哮喘病位虽然在肺，但与其他脏腑关系密切，尤其是肝脾二脏。肝脾气机升降失调是导致本病的一个关键，调畅气机除宣肺、肃肺之外，还要疏肝、理脾。肝气升发，肺气肃降相互制约，互相协调，则人体气机升降出入正常。若情志不遂，忧思气结，肝失调达，气失疏泄，肝气郁结，失其疏泄之功，则累及肺气肃降之司而咳嗽；或郁怒伤肝，肝气横逆于肺，肺气不得肃降，气逆而咳。脾胃同居中洲，通上连下，为一身气机升降之枢纽，脾升胃降则―身气机调畅，脏腑功能正常。另外，肺与大肠相表里，肺失肃降，则大肠传导失职，反之腑气不通，肺气亦势必壅滞而使咳嗽加重。因此，调畅肝、脾胃、肠腑气机是治疗咳嗽变异性哮喘的关键所在。临床应选用淮小麦、佛手疏肝；枳壳、全瓜萎调肠胃气滞，理气而不燥，更无伤阴之弊。其中淮小麦味甘性平，养肝血、调心神；全瓜萎味甘微苦性寒，能荡涤胸中的郁热，消除肺经痰结，清上焦之火，且能润肠通便。
3 酸甘缓急祛风止痉
咳嗽变异性哮喘的支气管激发试验阳性和气道阻塞的可逆性试验阳性，说明此病存在着气道高反应性，并多有较明确的家族过敏史，或过敏性鼻炎、湿疹等过敏性疾病史。临证中，此类患者多有在接触花粉、尘螨、药物等过敏源后发作，发作有一定的季节性，并以春秋季节居多，其临床表现又以阵发性、突发性、反复性为特点。根据上述特征，认为咳嗽变异性哮喘多由外感失治，邪郁于肺，肺气失宣，肺管不利，气道挛急所致，病因以风邪为主。临床治疗宜选用地肤子、蝉蜕、防风、广地龙等祛风解痉之品，通过祛风，可使风邪外达，肺气得以宣发，清肃之令得行，气道通利，则咳嗽自解。现代药理研究表明，风药具有提高细胞免疫功能，减轻机体对过敏因素的应激反应，拮抗组胺，抗过敏性炎症的作用。对干咳严重者，常加白芍、甘草酸甘合化，滋养肺津，收敛肺气，并有缓解支气管痉挛的作用。
4 运脾祛痰绝病之源
咳嗽变异性哮喘虽然临床表现为长期顽固性干咳，或咳痰量少，但咳嗽不论有痰与否，都应当化痰，化痰可以止咳。另外久咳可以伤气，脾肺气虚则易生痰。痰饮产生之后，必然要蕴积气道，使呼吸气机不利，造成咳嗽，甚则胸闷、喘促，故治痰是必不可少的，而治痰之要，又首先是恢复脾胃的运化功能，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，脾胃运化复健则痰无从生，痰除则咳喘自愈。运脾之妙还在于脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃健则水谷精微化生有源而元气旺盛，从而增强机体抗病能力，并能驱邪外出，这也体现了肺脾同治、培土生金的学术思想。临床除选用姜半夏、浙贝母、天竺黄、橘红等祛痰、化痰之药外，尚需加用白术、茯苓、薏苡仁、扁豆等健脾祛湿之品，以绝生痰之源。痰随气而升降，气壅则痰聚，气顺则痰消，“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦随气而顺亦”，故组方时常加陈皮并与上述调肝理脾之理气药同用，从而达到理气化痰之疗效，使气道畅通，痰浊容易排出，而咳嗽之症自愈。
5 清热解毒养阴润肺
咳嗽变异性哮喘是哮喘的一种特殊形态，其本质仍然是气道变应性炎症，因此治疗本病常适当加用清热解毒之品以抗炎。然清热解毒药多味苦性寒，易耗气败胃，故临床宜选用佛耳草、云雾草、七叶一枝花等甘寒清热之品，以防苦寒败胃。又因肺为清肃之脏，不耐寒热，喜润而恶燥，而久咳又极易伤损肺阴、耗伤肺气，因此在遣方选药时，辨病与辨证相结合，随症加减，并根据患病的季节不同、患者的体质差异而加减，这也符合仲景。观其脉症，知犯何逆，随证治之的原则。因此临证中，肺热者加黄芩、桑自皮等清泻肺热；伤阴耗气者加沙参、麦冬、鲜芦根等益气养阴润肺；夏季湿热重，患者食欲不振，舌苔厚腻者加藿香、佩兰、六一散、炒谷麦芽等芳香化湿、消食开胃。
总之，根据咳嗽变异性哮喘的发病特点，治疗时既要承前人之经验，又需结合现代医学研究进展，辨病与辨证相结合，采用宣肃肺气、调畅气机、祛风解痉、运脾化痰、清热解毒的组方用药原则，审因论治，灵活加减，才能取得较好的临床疗效。临证中也要重视对本病的调护，应嘱患者注意饮食起居，避免感冒，禁食生冷粘腻油炸食品，禁烟酒等，以利于疾病的治疗和康复，防止复发。