股骨近端股骨钉治疗股骨粗隆间骨折38例

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【摘要】目的：探讨股骨近端股骨钉（PFN）治疗股骨粗隆间骨折的临床效果。方法：对我院2004年3月～2007年5月收治的38例股骨粗隆间骨折病人，闭合牵引复位，PFN钉内固定的疗效进行分析。结果：平均随访14个月（5个月～26个月），骨折愈合100%，髋内翻2例（5.3%），无术后感染和术后近期死亡， 功能优良率为92.1%。38例中仅3例输血200～400 ml。 结论：PFN治疗股骨粗隆间骨折具有固定可靠、可早期活动、损伤小、出血少等优点。

【关键词】骨折；股骨粗隆；PFN

文章编号：1009-5519（2008）15-2265-02 中图分类号：R6 文献标识码：A

股骨粗隆间骨折是临床常见的骨折，尤其多见于老年人，除非有禁忌证外，现都主张手术治疗。1996年AO/ASIF开发了近端股骨钉（PFN）作为治疗不稳定性粗隆间、粗隆下骨折的髓内固定器械。2004年3月～2007年5月，我科共收治股骨粗隆间骨折38例，均采用PFN钉治疗，经随访效果良好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组38例，男25例，女13例，年龄30～76岁，平均52.5岁。致伤原因：车祸伤18例，高处坠落伤16例，其他4例。骨折按AO分型：A1型5例，A2型25例，A3型8例。

1.2 围手术期的处理：全部病例术前先作3～5 d的胫骨结节牵引。常规检查血常规、血型、凝血功能、大小便常规、胸片、心电图、腹部B超。糖尿病患者待血糖控制在8.0 mmol/L以内。高血压患者应用降压药物控制在150/90 mmHg左右。

1.3 手术方法：麻醉后将患者置于骨科手术牵引床上，在C臂机透视下再作牵引和手法整复满意后，将患髋置于内收、内旋位15度。在大粗隆顶端近侧向上后方作1个5～8 cm长的纵弧形切口，钝性分离外展肌后，以食指扪清大粗隆顶部的插钉点（通常是大粗隆顶点的前1/3和后2/3交界处）。在食指触摸的导引下扩髓并缓缓插入髓内钉，透视下确认髓内钉位置满意后。调整好瞄准器后分别向股骨颈钻入股骨颈螺钉和髋螺钉的导针（注意与股骨颈的前倾角一致），使股骨颈螺钉的导针位于股骨颈下1/2的中心，分别向股骨颈内旋入髋螺钉和股骨颈螺钉，在股骨干外侧旋入2枚交锁钉，也可仅作远侧的1枚交锁钉固定，最后分层关闭伤口。手术时间平均90 min（55～220 min）。少数骨折移位、嵌插复位困难的患者，需作股外侧切开整复，再插钉固定，手术需时较长，出血稍多，甚至需少量输血。

1.4 术后处理：常规使用抗生素3～5 d，术后第一天开始股四头肌等长收缩功能锻炼，1周左右扶双拐无负重行走。术后1个月，3个月，6个月，1年复查X线片，根据骨折愈合情况决定何时负重行走。

2 结果

本组病例平均随访14个月（5～26个月），骨折均愈合，愈合率为100%。其中髋内翻2例，占5.3%，无术后感染和术后近期死亡。功能恢复按Harris髋关节评分标准[1]，优18例，良17例，可2例，差1例，优良率92.1%。无断钉、再骨折等并发症。38例中仅3例输血200～400 ml，其余35例均未输血。

3 讨论

3.1 内固定器材的选择：如何合理准确地选择内固定器材，一直是争论的焦点。钉板类Jewett钉、角形钢板术后并发症高，现已较少应用。目前临床上最常用的是动力髋螺钉(DHS)。DHS 具有滑动加压的特点，内固定整体稳定性也较强，但股骨头受力时，负荷传导时紧贴大粗隆外侧皮质的钢板有拨出的分力，削弱了固定的效果，DHS 术中剥离范围大、出血多，且对于不稳定骨折失败率极高，螺钉切割股骨头，主螺钉影响股骨头血供继发股骨头坏死，再骨折，钢板疲劳断裂等并发症发生率可达6%～19%[2]。逆粗隆间骨折和骨折线位于进钉处时，DHS对骨折固定不牢靠，此时虽可选用DCS内固定，DCS属于偏心的钉-板结构，弯矩大、剪切力大，其加压螺钉与侧方钢板之间的角度是95度，有较强的稳定性，对此类型骨折有较好的内固定效果，但是对股骨头、颈内骨质损伤较大，有时需要附加螺钉固定，控制骨折的旋转移位。髓内固定器械Gamma钉抗旋、抗压能力差，Gamma钉的主要并发症有术中大转子及股骨干劈裂骨折、拉力螺钉退出或切出股骨头、拉力螺钉控制股骨近端旋转的能力较差，尤其是医源性股骨干骨折。

3.2 PFN的特点：股骨粗隆间骨折是常见髋部损伤，治疗的方法有多种。现常用PFN、DHS、DCS和Gamma钉内固定等。股骨近端钉PFN是AO/ASIF 1996年开发的一种新型的髓内固定器械 。PFN钉属于髓内固定，力矩短、稳定性高为术后早期活动提供保障；股骨颈内的双螺钉具有旋转稳定性，防螺钉切割；髓内钉为短钉，髓内钉近端略向外成角6度，与股骨解剖形态相符，便于顺利从大粗隆顶点插钉；髋螺钉和股骨颈螺钉末端粗大防螺钉过度拧入；髓内钉远端部的凹槽，能分散骨干的应力，应力集中减少到最低，降低了股骨骨折[3]；远端可选择动态交锁和静态交锁。

3.3 手术时机：粗隆间骨折多为高度不稳定，保守治疗不可取，积极地尽早手术治疗已成临床共识。然而，何为最佳手术时间，至今文献报道尚无定论 。本组均在伤后3～5 d后手术，效果满意。（1）除少数A1型骨折外，大多数骨折错位明显，需作术前骨牵引，以期达到较为满意的整复。（2）患者多为老年，常合并有高血压、糖尿病以及心肺功能异常等，需适度的纠正和治疗，方可减少手术和麻醉的风险。

3.4 手术微创问题：在确保手术效果的前提下，尽可能地减少手术创伤，少出血或不出血。

3.5 并发症的分析：（1）股骨大粗隆劈裂：因外侧骨质较疏松，PFN插钉点应在大粗隆顶点稍偏内，插钉时不应使用暴力。如发生骨折可不处理。（2）螺钉退出或切割股骨头：老年骨质疏松、负重过早、反复拧入螺钉可造成螺钉退出。股骨颈螺钉位于股骨颈下1/2的中心，且尖端达股骨头下0.5 cm，增强固定强度。可避免螺钉切割股骨头。（3）髋内翻畸形：髋内翻是髋部骨折的常见并发症。小转子骨折部骨折特别是波及股骨距使内侧力学支撑结构破坏；大粗隆部粉碎骨折内固定稳定程度受影响；主钉入钉点偏外，又未注意颈干角是否正常，易出现髋内翻。

参考文献：

[1] Harris WH.Traumatic arthritis of the hipafter dislocation and acetabular fractures: treatment by mold arthroplasty[J].Bone Joint Surg (Am)，1969，51:737.

[2] Adams CI，Robinson CM，Court-Brown CM，et al.Prospective ran-domized controlled trail of an intramedullary nail versus dynamic screw and plate for intertrochanteric fractures of the femur[J].Orthop Trauma，2001，15(6)：394.

[3] 卢华定，蔡道章.股骨近端股骨钉在股骨转子周围骨折中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20(4)：248.

收稿日期：2008-04-17