断肢(指)再植30例体会

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【中图分类号】R458【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2010)010-0050-01

断肢再植成功已有50年历史。我院从1989年6月~2009年9月共治疗此类病人30例,经过随访,功能恢复尚好。

1 临床资料

本组病人共30例,其中男性22例,女8例,最小年龄18岁,最大年龄50岁,完全断离13例,大部断离17例,上臂完全断离3例,大部断离4例,前臂大部断离3例,手腕完全断离6例,大部断离7例,手掌大部断离1例,拇指近节完全断离3例,大部断离2例,食指近节完全断离1例,12例为电锯致伤。

2 再植手术

我院受过显微外科专业训练的人员尚少,因此,首先处理近端,将远端用无菌巾包扎,装入塑料袋中,密封袋口,放入2~4℃冰箱或冰块中保存。

骨支架的重建是软组织修复的基础。因清创后骨骼相对增长,所以在适当骨缩短后,采取简便迅速、固定可靠的方法,如上臂、前臂用髓内针固定,断腕用交叉针固定,断掌、断指用克氏针固定。

在一般情况下为了减少失血量,并有一个清楚的手术野、先接一条静脉。但为了使缺血肢体尽快得到血液供应,采取先接一条主动脉。我们在动脉缝合过程中,见到缝合结束后,近端动脉有2cm长的血管持续痉挛,用液压扩张,利多卡因湿敷等法均不能解除,打开吻合口仔细检查发现内膜有轻微挫伤,即将 损伤段的血管切除,重新吻合才能得到较好的通畅。挫伤血管切除不够的另一表现是吻合结束后,血管通畅尚好,可在末梢动脉触到微弱搏动,但经半小时左右,在吻合口出现血栓。此种情况也需将损伤段的血管切除,重新吻合后才能保持血管的通畅,静脉栓塞或痉挛从未发生过。这可能是静脉壁薄,缺乏弹性稍有外力,即发生断裂,动脉则相反,在损伤过程中,先被拉长,使管壁或内膜发生损伤,外力继续加大,才能发生断裂。所以在撕裂性断肢病人的手术过程中,对动脉的清创需要更加彻底。一般需要切除近远端4cm左右,才能保证血管的通畅。

本组病例中,前臂大部断离多数为撕裂性断肢,局部创伤严重,手术后很可能在近远端有不同程度的反应肿胀,所以在皮肤覆盖前,采取深筋膜切开减压术,有利于肢体存活和功能恢复。由于撕裂性断肢皮肤缝合不能采用“Z”字皮瓣,同时伴有皮肤缺损,故采取无张力下缝合加部分游离植皮覆盖创面,其余病例创口整齐为环形,我们采取“Z”字皮瓣缝合创口。

3 再植术后的护理

3.1 重点护理,细心观察 为了仔细观察,及时处理可能发生的意外情况,要求医务人员经常观察患肢末梢皮肤颜色及指腹的形态,有无肿胀及是否发生水泡等。有重点的测量再植肢体的脉搏;必要时改变再植肢体高低位置,同时观察皮肤颜色的变化,这是在没有皮温计的情况下观察患者的重要方法。

3.2 严格消毒,合理包扎 室内空气定时紫外线、卫生香进行消毒,对再植肢体创面用松软的棉垫松紧合适的包扎,石膏托固定,应注意避免再植肢体的任何压迫,以免影响血运。

3.3 注意肢体保暖,预防血管痉挛。低温时,易使再植肢体血管发生痉挛。本组3例术后未能及时复温,结果发生严重血管痉挛,经采用保温措施后2小时,血管痉挛解除,末梢循环改善,肢体存活。以后在此经验基础上,保持室温25℃左右,当室温降低时,应用多个热水袋保温并在距肢体30~40cm处安置60W烤灯持续,但要注意发生烧伤。

4 治疗效果及随访情况

本组病人30例均为上肢损伤,其中20例功能恢复尚好,手能做持、拿、折、推等动作。但上臂断肢及前臂断肢功能恢复差,经二期手术,即神经松解、肌腱松解及替代手术后,主动加强功能锻炼,功能也有一定的恢复。

参考文献

[1] 陈中伟,显微外科,上海科学技术出版社第二版 1985

[2] 王成琪,实用显微外科学,人民军医出版社,1992

作者单位:056500 河北邯郸市磁县医院