不同方式的显微外科手术治疗手指皮肤软组织脱套伤

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[摘要]目的:探讨以不同方式的显微外科手术治疗手指皮肤软组织脱套伤

及其临床效果。方法:应用显微外科技术吻合血管、神经原位再植修复手部皮肤软组织脱套伤19例、应用甲皮瓣I期修复拇指脱套伤2例、应用第二趾甲皮瓣I期修复示、中指脱套伤3例。结果:术后16例原位再植病例,2例甲皮瓣修复病例及3例第二趾甲皮瓣修复病例全部成活;2原位再植病例有小部分坏死,1例原位再植病例完全坏死。成活例病例中22例随访3个月～2年,伤指外形好,血供充分,皮肤质地柔软,伤指感觉及运动功能恢复满意。结论:应用不同方式的显微外科手术治疗手指皮手指皮肤软组织完全性逆行脱套伤是手外伤中较为严重及常见的损伤,其主要伤情特点是手指皮肤套状撕脱,但手指骨骼、肌腱完好,血管神经往往随皮肤一起撕脱缺损,用常规外科方法进行治疗往往都比较棘手。我院于2006年2月至2008年11月应用显微外科技术位再植修复手部皮肤软组织脱套伤19例、应用甲皮瓣I期修复拇指脱套伤2例、应用第二趾甲皮瓣I期修复示、中指脱套伤3例。取得满意疗效,报道如下。

资料与方法

一、一般资料:本组男20例,女4例,年龄3～47岁,平均26岁。致伤原因:机器滚轴绞伤12例,机器传送带轧伤5例,机器齿轮脱套伤4例,车祸辗压伤3例。伤情:本组病例均为手指皮肤软组织完全性逆行套状脱套伤,其中19例撕脱皮肤软组织辗挫伤较轻,可行原位再植修复。其中2例拇指、3例示中指脱套伤撕脱组织毁损严重,无再植条件分别行甲皮瓣及第二趾甲皮瓣修复。本组病例均为急诊修复,伤后就诊时间1～5.5h。

二、手术及治疗方法:

1、显微外科技术吻合血管、神经原位修复手部皮肤逆行套状脱套伤:臂丛神经阻滞麻醉或全麻下,患肢抬高5min,上臂用气压止血带止血,肥皂水、盐水、双氧水冲洗术区及脱套的软组织后手术野消毒、铺无菌巾单,清创、去除手指创面与脱套皮肤软组织中坏死失活及污染严重的组织。在手术显微镜下作创面及脱套软组织的血管及神经探查,并作好神经及血管断端标记,根据清创后脱套的软组织及血管神经的长度作伤指远端指骨截骨,然后将脱套的皮肤软组织复位,从指尖向近节指骨穿入直径1.0mm克氏针,在手术显微镜下作神经及血管吻合。血管神经吻合完成后松止血带,创口止血,创面置胶片引流后缝合伤口,术后伤肢制动,常规抗炎、解痉及抗凝治疗。

2、第二趾甲皮瓣修复示、中、环、小指中节以远脱套毁损伤:臂丛加硬膜外阻滞麻醉下或全麻下,患肢抬高5min,上臂及下肢用气压止血带止血,肥皂水、盐水、双氧水冲洗术区后,手术野消毒、铺无菌巾单。(1)受区准备:清创、去除手指创面坏死失活及污染严重的组织。在手术显微镜下作创面的血管及神经探查,并作好神经及血管断端标记,咬除伤指远端指骨(以容纳末节趾骨)。(2)皮瓣的设计及切取:根据伤指皮肤软组织缺损长度测量出第二趾甲皮瓣的长度,皮瓣近端趾背及趾底分别设计两V型切口,趾背侧另设计一“S”型切口,侧方切口位于第二趾腓侧侧中线,远端止于远趾间关节,按所设计切口切开趾背侧皮肤,解剖游离出趾背静脉,切开趾底及趾蹼皮肤,解剖并游离出双侧趾底动脉及神经,按侧方切口切开皮瓣,在足趾伸屈肌腱表面游离皮瓣至远趾间关节并离断,松下肢止血带,供瓣区止血,观察皮瓣血运良好后,根据伤指血管神经缺损情况切断趾底双侧固有动脉及神经,将游离的第二趾甲皮瓣末节趾骨关节面咬除备用,供瓣区行不同平面截趾。(3)将游离的第二趾甲皮瓣套入伤指内,从远端向近节指骨穿入直径1.0mm克氏针,在手术显微镜下作神经及血管吻合。血管神经吻合完成后松上肢止血带,创口止血,术后伤肢制动,常规抗炎、解痉及抗凝治疗。

3、甲皮瓣修复拇指脱套伤:臂丛及硬膜外阻滞麻醉或全麻下,患肢抬高5min,上臂及下肢用气压止血带止血,肥皂水、盐水、双氧水冲洗术区后,手术野消毒、铺无菌巾单。(1)受区准备:清创、去除拇指创面坏死失活及污染严重的组织。在手术显微镜下作创面的血管及神经探查,并标记出拇主要动脉及拇指尺侧固有神经及指背静脉断端,咬除伤指远端指骨。(2)皮瓣的设计及切取:根据伤指皮肤软组织缺损情况在趾腓侧设计出甲皮瓣,皮瓣近端趾背侧设计一“S”型切口,所设计切口切开趾背侧皮肤及趾蹼,解剖游离出跖背静脉及足背动脉、第一跖背动脉或趾底动脉(根据受区动脉口径而定)及神经,切开皮瓣甲周皮肤,于伸屈肌腱及趾骨表面游离皮瓣至趾端(注意保留腱膜及骨膜),松下肢止血带,供瓣区止血,观察皮瓣血运良好后,根据伤指血管神经缺损情况切断动脉及神经,将游离的甲皮瓣末节趾骨做修整,供瓣区植皮处理。。(3)将游离的甲皮瓣套入伤指内,从远端向近节指骨穿入直径1.0mm克氏针,在手术显微镜下作神经及血管吻合。血管神经吻合完成后松上肢止血带,创口止血,术后伤肢制动,常规抗炎、解痉及抗凝治疗。

结果

本组病例24例,术后16例原位再植病例,2例甲皮瓣修复病例及3例第二趾甲皮瓣修复病例全部成活;2原位再植病例有小部分坏死,1例原位再植病例完全坏死。成活23例病例中有22例病例得随访3个月～2年,伤指外形好,血供充分,皮肤质地柔软,皮肤弹性及毛细血管反应好,出汗正常,无明显肿胀或萎缩,深感觉正常,浅感觉存在,伤指感觉及运动功能恢复满意。按手功能评定标准:掌指关节和指间关节伸屈功能总主动活动度(TAM)与健侧比较,优9例,良11例,中2例,优良率为90.9%;感觉功能评定S4为8例,S3+为11例,S2为3例。患者对手部外形及功能满意。

讨论

一、手指皮肤软组织脱套作治疗方案的选择

手指皮肤脱套伤作的治疗方案,取决于脱套远端软组织的完整性,如果脱套远端组织较完整有再植条件,则以再植为最佳方案,再植后的外开功能均软好;如脱套远端毁损或缺损无再植条件,则选用甲皮瓣或第二趾甲皮瓣来修复较为理想。[1]临床常用的皮管、带蒂皮瓣、游离皮瓣、筋膜皮瓣等修复方式均只解决了创面覆盖的问题,而对手指皮肤脱套伤的指腹、指甲各神经的缺损则不能同时修复。

二、手指皮肤软组织逆行套状脱套伤的特点及原位再植手术的适应症:

本组病例中术中探查发现:可直接原位回植的19例病例中,软组织指掌侧于屈肌腱浅层撕脱,背侧于伸肌腱浅层撕脱,指骨及伸屈肌腱外露,伸屈肌腱及关节囊完整。血管及神经断端均为撕裂性的断裂,血管内膜损伤严重,神经呈马尾状撕脱离断无法直接吻合修复,需作神经移位、端侧吻合或移植,尽可能修复优势侧感觉功能[2]。

手指脱套伤原位再植的适应症:1.脱套皮肤软组织相对完整,脱套皮肤软组织辗挫不重,皮肤软组织内指动静脉不能有广泛血栓形成。2.剥脱层次要完全包含指动静脉,即指动静脉在行走区域内不能有再次断裂或缺损,皮下组织的深部血管损伤较轻,血管网有一定连续性。3.伤指必须有较完整的动力系统,骨与关节损伤较轻,有较为完整的伸屈肌腱。若非如此就算撕脱的皮肤软组织回植成功但伤指无功能,手术将失去意义。

三、(趾)甲瓣的手术适应证:

由于足趾较短,因此于不同平面的手指皮肤脱套伤,要选择不同类型的(趾)甲瓣进行修复。如果脱套伤平面低位,可选用单纯的(趾)甲瓣修复;如果手指脱套平面较高位时,皮肤软组织缺损较多则应选用带足背皮瓣的(趾)甲瓣修复。对多指皮肤脱套伤,应根据伤情、指别与功能及供足情况作全面选择,以不影响供足功能为前提。

四、手指皮肤软组织逆行套状脱套伤的治疗较为困难,对手部功能造成的影响常超出患者的想象。由于手部皮肤结构和功能的不可替代性,以致皮瓣修复的结果多不理想[3、4]。应用显微外科技术修复损伤的血管,恢复手指及撕脱皮肤软组织的血供,尽可能地修复手部原有皮肤软组织结构,最大限度地保留手指的功能,取得了良好的效果。而利用甲皮瓣、第二趾甲皮瓣I期修复手指脱套伤,因能I期完成对皮肤、指腹及指甲的修复,而且这两种皮瓣的解剖结构与手指相似,术后伤指外形逼真,感觉良好。虽然这几种方法对手部皮肤软组织逆行套状脱套伤的应用有一定的限制,但对大多数手部皮肤软组织逆行套状脱套伤还是可以修复的,而术后良好的外形及功能恢复是其最大的优点。故对手部皮肤软组织脱套伤,只要局部条件许可,应尽量修复血供后将其回植,若条件不允许就选择甲皮瓣或第二趾甲皮瓣修复,术后伤指可以早期锻炼,功能恢复好。但这几种手术方式难度较大,手术耗时长,需要具备良好的显微外科技术,可修复的创面有一定的局限性,而且用第二趾甲皮瓣修复的创面,因趾腹较大,有时需行II期整形术。

肤软组织脱套伤,可最大限度恢复伤指的外形与功能,临床效果良好。

[关键词]创伤;脱套伤;第二趾甲皮瓣;甲皮瓣;显微外科手术