基层医院的百姓惠泽

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“县级医院是公立医院改革的突破口”“300个县试点取消以药补医”“县域内就诊率提高到90%”，县级医院改革究竟该怎么走？6月14日，《关于县级公立医院综合改革试点的意见》(以下称《意见》)公布，给出了县级医院的改革方案。

县级公立医院改革总体要求是什么？“以药补医”机制怎样破除？如何提升县域基本医疗服务能力让百姓受惠？卫生部部长陈竺就这些问题接受了媒体专访。

全力推进县级公立医院综合改革

在2009～2011年三年医改重点任务中，公立医院改革试点在17个国家联系试点城市和37个省级试点地区进行，并在全国推进了便民惠民措施。随着改革的逐步深化，县级公立医院改革的地位开始日益凸显。

从2010年下半年开始，县级医院改革被提到了前所未有的重要位置。当年11月，卫生部在陕西省子长县专门召开关于县级医院改革和县域医疗服务体系发展现场会。2011年，国务院医改领导小组会议也不断将县级医院改革列为重要议题，而《意见》的着手制定正是从那时开始的。

问：推进公立医院改革，为何选择从县级公立医院综合改革入手？

答：“十二五”医改规划提出，要把县级医院改革放在突出位置，作为公立医院改革的重点任务全面推进。县级医院是农村三级医疗卫生服务网络的龙头，直接服务于9亿多人民群众。推进县级医院综合改革，是缓解农村群众看病难看病贵问题的关键环节。

县级医院率先推进改革，可以为整体推进公立医院改革发展探索和积累经验，为城市大医院改革创造条件，同时，带动乡村医疗卫生的协同发展，夯实基层医疗卫生机构综合改革成效。

问：县级公立医院综合改革试点的总体要求是什么？

答：要按照保基本、强基层、建机制的要求，围绕政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开的改革要求，以破除以药补医为关键环节，以改革补偿机制和落实医院自主经营管理权为切入点，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、价格机制、医保支付制度、采购机制、监管机制等综合改革，建立起维护公益性、调动积极性、保障可持续的县级医院运行新机制。

同时，要坚持以改革促发展，加强以人才、技术、重点专科为核心的能力建设，统筹县域医疗卫生体系发展，力争使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县的目标。

破除“以药补医”机制

在今年5月1日出版的《求是》杂志上，卫生部部长陈竺、卫生部党组书记张茅撰文指出，如果“以药补医”弊端得不到彻底革除，群众医药费用的负担就难以减轻，广大医务人员就不能通过劳动和奉献获得合法的、有尊严的收入。

在“以药补医”机制下，医疗技术服务价格长期偏离技术劳务价值，扭曲的价格体系会产生扭曲的行为，催生大处方、大检查等行为。而理顺价格体系，有助于保障县级医院的公益性、调动医务人员的积极性。

同时，取消“以药补医”机制是医药行业健康发展的现实需要。医药行业涉及群众的生命健康和国家的卫生安全。在“以药补医”机制下，出现一些药物的不规范、不合理使用现象，影响了医疗安全质量，给人民群众身心健康带来了威胁。同时，“以药补医”机制扭曲了医药产业发展的激励机制，导致医药企业反常的价格行为，加剧了药品回扣等不正当竞争行为，一定程度上造成了医药购销领域的乱象，影响了医药行业的健康发展。

问：在破除“以药补医”、改革补偿机制方面，《意见》提出了哪些措施？

答：《意见》鼓励探索医药分开的多种形式，取消药品加成政策，将试点县级医院的补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府投入等途径予以补偿。

具体来说，需要多部门配合：要充分发挥医疗保险补偿和控费作用，推行总额预付和按病种、按人头、按服务单元等付费方式，改变对医院和医务人员的激励约束机制，促进合理施治；要合理调整医疗服务价格，降低药品、高值医用耗材价格，合理提高诊疗、护理、手术等项目价格，使医疗机构通过提供优质服务获得合理补偿；要规范药品采购供应，建立量价挂钩、招采合一的集中招标采购机制；要全面落实和完善政府对公立医院投入政策，禁止县级医院举债建设。

改革收入分配制度

在所有医疗资源中，医生是最重要和最宝贵的资源。尽管医疗技术已经有了长足发展，许多诊断和治疗设备、手段已取代人的工作，但鉴于人体本身的复杂性、个体之间的差异性，医生的作用无法取代。

医务人员培养周期长、劳动强度大、职业风险高，在县级医院改革和取消“以药补医”过程中要注重调动医务人员积极性，解决好医务人员福利待遇、职业发展、执业环境等利益关切问题。

问：《意见》为何专门提出改革收入分配制度？具体要求有哪些？

答：医务人员是改革的主力军，充分调动他们的积极性，是改革各项目标得以实现的重要保障。

《意见》就医务人员最关心的身份、待遇和职业发展等提出了具体要求。一要创新编制和岗位管理，逐步变身份管理为岗位管理；二要深化用人机制改革，落实县级医院用人自，全面推行聘用制度，逐步推进县级公立医院医务人员养老等社会保障服务社会化，完善卫生人才职称评定标准，突出临床技能考核；三要完善医院内部收入分配激励机制，做到多劳多得、优绩优酬、同工同酬，收入分配向临床一线、关键岗位、业务骨干、作出突出贡献等人员倾斜，逐步提高医务人员待遇水平。严禁把医务人员个人收入与医院的药品和检查收入挂钩。

建立现代医院管理制度

建立现代医院管理制度，是落实公立医院独立法人主体地位和自主经营管理权的重要举措，是激发医院内生动力的必然要求。

分类推进事业单位改革指导意见的出台，为县级医院人事分配制度改革确立了总体方向和基本原则。《意见》鼓励有条件的地方在制定和完善编制标准的基础上，建立动态调整机制。同时，建立一种竞争性的用人制度，打破事业单位的铁饭碗。

问：为何提出建立现代医院管理制度？主要内容有哪些？

答：建立现代医院管理制度，通过合理界定政府和公立医院在资产、人事、财务等方面的责权关系，建立决策、执行、监督权相互分工、相互制衡的机制，理顺政府对公立医院的管理体制，健全医院运行机制，有利于调动医院自主管理的积极性和能动性、提高医院决策的科学性，也有利于加强政府对医疗行为的监管。

《意见》提出：要探索建立以理事会为主要形式的决策监督机构，实行院长负责制和院长任期目标责任考核制度；要鼓励探索建立医疗和行政相互分工协作的运行管理机制；要建立以公益性质和运行效率为核心的公立医院绩效考核体系，考核结果与院长任免、奖惩和医院财政补助、医院总体工资水平等挂钩。

提升县域医疗服务能力

据统计，对同一种疾病而言，在县级医院诊疗的总费用明显低于城市大医院。2011年，城市医院门诊病人次均医药费用为216.8元，县级医院为133.1元；城市医院出院病人人均医药费用为9269.4元，县级医院为3775.5元。

数据显示，在北京地区大医院就医的外埠患者约占40%，其中相当比例来自农村，由此产生的诊疗费、住宿费、交通费等就医成本，给个人和家庭带来了沉重负担。

由于县级医院的服务能力相对薄弱，目前新农合参合农民中仍有超过20%的人选择县外就医。让农民享受基本医疗服务的公平性、可及性，已成为医改的主要任务。

近年来，基层医改已有了很大突破，但县级医院医疗服务水平仍需提高。《意见》不仅包含推进改革的内容，还包含促进发展的内容。

问：实现“大病不出县”的目标，《意见》提出了哪些思路？

答：《意见》提出采取综合措施提升县域医疗服务能力和水平。第一，要做好医疗机构的规划建设，在每个县市重点办好1~2所县级医院，30万人口以上的县市至少有一所医院达到二级甲等水平；第二，要提高技术服务水平，重点加强重症监护、血液透析、新生儿等专科，以及近三年县外转诊率较高病种所在临床专业科室的建设；第三，要加强县级医院信息系统和远程医疗系统建设，逐步实现远程会诊、远程（病理）诊断和远程教育等；第四，要提高中医药服务能力；第五，要加强人才队伍建设，吸引优秀人才到县级医院执业。发挥县级医院的辐射作用，带动提升乡镇卫生院的医疗服务能力和水平；第六，开展便民惠民服务，建立以病人为中心的服务模式，改善服务态度，推广优质护理服务，实行基本医疗保障费用即时结算。

虽然县级医院与城市大医院在服务人群、服务能力等方面有很大差异，但改革仍存在共通之处。对于公立医院改革核心之一的补偿机制改革而言，县级医院是能够对城市公立医院提供一定经验借鉴的。而且，相对于城市大医院而言，县级医院的改革难度相对较小，这主要是由于公立医院改革涉及多个部门、多个系统，需要多项措施统筹协调、配合推进才能实现改革目标，县级医院的办医主体和管理对象相对单一，不同政府职能部门之间的协调配合程度相对较高。

县级医院率先推进改革，一方面可以为整体推进公立医院改革积累经验，另一方面通过增强服务能力，分流患者，缓解城市大医院的压力，也将为城市公立医院改革的推进创造条件。