腹腔镜全直肠系膜切除保肛治疗直肠癌的手术技术探讨

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作者单位：410081 湖南省胸科医院（郑正）；中南大学湘雅三医院（聂晚频）

通讯作者：郑正

【摘要】 目的 探讨腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除（Laparoscopic Total mesorectal excision,LTME）保肛术的可行性、安全性、操作要点及治疗效果。方法 回顾分析51例腹腔镜直肠全系膜切除术患者的临床资料。结果 51例患者手术顺利，无中转开腹，手术时间（128～280） min，平均143 min；术中出血20～130 ml，平均40 ml；淋巴结清扫9～24枚，平均13.1枚。术后30～72 h恢复胃肠功能并下床活动，住院时间5～16 d，平均9 d。51例术后随访1～36个月，平均17个月，均未发现吻合口肿瘤复发及远处转移。结论 只要熟练地掌握腹腔镜下结肠、直肠毗邻结构的解剖，运用规范的操作和合理的手术技巧，腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除保肛术安全可靠、创伤小、出血少、痛苦少、恢复快，是目前治疗直肠癌的一种较为理想的方法。

【关键词】 直肠肿瘤； 腹腔镜； 全直肠系膜切除术； 保肛术

Investigation of operative technique of laparoscopic total mesorectal excision andsphincter preservation in the treatment for rectal cancer ZHENG Zheng,NIE Wan-pin.Hunan Province Chest Hospita,Changsha 410081,China

【Abstract】 Objective To explore the feasibility, safety,operating essentials and therapeutic effect of laparoscopic total mesorectal excision withsphincter preservation in the treatment of rectal cancer.Methods The clinical data of 51 cases with laparoscopic totalmesorectal excision were analyzed retrospectively.Results 51 cases were successfully completed and none of the patients were converted to open surgery.The operation time was 128-280 min（mean of 143 min）, and the intraoperative blood loss was 20-130 ml （mean of 40 ml）.9-24 lymph nodes were resected（mean of 13.1）.The postoperative convalescence of intestinal peristalsis was 30-72 hours （mean of 48 hours）. The postoperative hospital stay was 5-16 days,with an average of 9 days. All the secondary damages were managed successfully with laparoscopy. No complications of anastomotic leakage occurred after the operation.Conclusion Being familiar with the laparoscopic anatomy of the sigmoid colon and rectum, reasonable operational skills and standard manipulation are keys in preventing the secondary damage of Laparoscopic total mesorectal excision andsphincter preservation in the treatment for rectal cancer,It has the advantage of safety, less trauma and hemorrhage, slight pain, rapid recovery, It is relatively safe and is a simple procedure and more ideal method for the treatment of rectal cancer.

【Key words】 Rectal cancer; Laparoscope; Total mesorectal excision； Anal sphincter preservation

直肠癌是我国常见的大肠恶性肿瘤，其发病率有逐年增高的趋势，低位直肠癌传统的手术方式是 Miles 手术。随着人们对生活质量要求的不断提高，直肠癌患者的保肛愿望也越来越强烈。随着医学理论和技术的发展，低位直肠癌的外科治疗已从单纯的手术根治性转向为根治性和生活质量的共同兼顾，随着腹腔镜技术的发展及TME理念的深入，腹腔镜全直肠系膜切除（LTME）等保肛术发展迅速［1］。本文现就2007年起开展的LTME保肛术51例报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年3月～2011年6月对收治的低位直肠癌患者施行LTME保肛术共51例，其中男28例，女23例，中位年龄51.8岁（18～79岁）。直肠肿块下缘距肛缘 4～7 cm，直肠指诊可触及肿块、能推动、占肠腔不到 1 周。术后病理检查提示：高分化腺癌 30例、中分化腺癌12例、低分化腺癌 6 例、黏液腺癌 3 例。Dukes 分期: A 期12例、B 期 31例、C 期 8 例。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉及 均全麻气管插管，改良截石，闭合法建立CO2气腹，气腹压力维持13 mm Hg，于脐上缘作一个10 mm Trocar、脐与左右侧髂前上棘连线的中外1／3交点及右锁骨中线平脐各切开皮肤5～10 mm作3个Trocar。

1.2.2 手术过程 采用30°腹腔镜经脐进入腹腔，探查腹腔，排除腹内脏器是否有转移灶及腹腔肿瘤种植灶，判断肿瘤有无直肠浆膜层的浸润。同时可行纤维结肠镜检查明确直肠癌具置，排除结直肠多发原发肿瘤。整个手术过程均应尽量避免牵拉直肠癌，防止在直肠癌平面撕破静脉，严格遵循无瘤手术及肿瘤离心原则。采用超声刀进行切割，锐性解剖分离腹膜、腹膜后间隙结缔组织、筋膜及小血管，通过牵引乙状结肠，完成乙状结肠韧带、直肠侧方及前方返折腹膜、降结肠左侧腹膜的切开；锐性解剖乙状结肠系膜根部及直肠周围疏松结缔组织间隙。用纱布绑扎直肠癌近侧约10 cm处肠管及直肠系膜， 减少、隔绝癌细胞通过血行播散的机会；按TME技术标准，通过由远及近的游离次序，尽早阻断癌细胞通过淋巴、血液转移的途径；将肠系膜下动、静脉血管根部脉络化后在离腹主动脉10 mm处以切割缝合器或钛夹高位离断肠系膜下动脉，在胰腺下方10 mm处离断肠系膜下静脉，清扫肠系膜下动、静脉间的淋巴脂肪组织，切除足够的第三站淋巴结；沿黄白交界线切开腹膜，向前方提起翻转可见到结直肠系膜后方的疏松结缔组织间隙（TME技术标准游离的平面），沿肾前筋膜与肠系膜后叶间隙向内分离游离乙状结肠及降结肠，并与内侧分离间隙贯通，肾前筋膜和降乙结肠系膜后叶固有筋膜的光滑完整应予保持；上提直肠上段，在直视下从正中沿盆筋膜脏、壁层之间的疏松结缔组织间隙锐性分离直肠后间隙，并沿盆筋膜脏层向两侧延伸，分离直肠后间隙至尾骨尖处，向头侧牵拉肠管沿两侧直肠旁沟打开腹膜至直肠前方腹膜返折，在腹膜返折以下沿Denonvillier筋膜表面锐性分离直肠前壁，清除此间隙中的脂肪及结缔组织，精囊腺、输精管壶腹、前列腺（阴道后壁）应清楚显露。低位直肠癌需游离直肠后方骶前间隙超过尾骨尖，直肠骶骨筋膜、肛尾韧带、部分耻骨尾骨肌的剪开及直肠系膜远端附着处离断，直肠系膜完全切除。盆底应肌化，预切部直肠应裸化，在肿瘤远侧用线性切割吻合器离断远端直肠,延长左侧髂前上棘连线的中外1/3交点的切口至3.5～4.0 cm，放入套状消毒塑料袋保护切口、隔离肿瘤，经套内取出标本，切除肿瘤近端肠管10～15 cm。吻合器抵钉座由近端结肠置入，荷包缝合近端结肠后还纳腹腔，关闭切口前用碘伏浸泡杀灭可能沾染切口的癌细胞，缝合切口，重建CO2气腹，经在腹腔镜直视下放入29～33号吻合器,引导抵钉座套入吻合器，完成吻合。用大量蒸馏水冲洗盆腔，减少癌细胞种植率；常规于吻合口附近留置引流管经下腹或经坐骨直肠窝引出。术毕放尽CO2气体后再拔套管，避免造成戳孔癌种植的“烟囱效应”［2］。

2 结果

51例均在腹腔镜辅助下顺利完成，无手术死亡病例。术后病理证实所有标本残端均无肿瘤细胞残留、浸润。手术时间128～280 min，平均143 min；术中出血20～130 ml，平均40 ml，术后1～2 d开始下床活动，术后肠蠕动恢复时间30～72 h，平均48 h，术后平均住院日9 d（5～16 d）。淋巴结清扫9～24枚,平均13.1枚。术后无出血、吻合口瘘和狭窄等并发症发生，术后1例切口感染，再次清创缝合后痊愈；术后电话随访1～36个月，平均17个月，术后大便控制功能恢复因吻合口高低存在一定的差异，高吻合患者大便控制功能良好，低吻合患者大便控制功能好、因括约肌功能可较快恢复，结-肛吻合患者有2/3左右大便控制功能好，余1/3患者大便次数偏多，约5～10次/d，通过大便自主控制适应、功能锻炼，括约肌功能的恢复，大便自主控制能力渐改善恢复。

3 讨论

腹腔镜全直肠系膜切除（LTME）是当代直肠癌治疗理念与腹腔镜技术相结合的产物，TME的基本原则是：切除足够的范围和保留盆腔自主神经；直肠及直肠系膜整块的切除；高位结扎肠系膜下血管。TME技术核心就是在盆筋膜壁、脏层间的“神圣”平面锐性解剖［3］。腹腔镜视野清晰且放大，可多角度观察毗邻结构，气腹空泡化效应更容易识别筋膜间隙，合理使用超声刀，可在正确的解剖平面锐性分离，使解剖层面更加清楚。与开腹手术相比，腹腔镜可以更加方便地完成TME各主要环节，LTME具有以下优势：（1）手术入路、解剖标志清晰。在镜下，Toldts筋膜边缘呈一“黄白”分界线，此交界线是进入正确解剖层面入路，降、乙结肠系膜及直肠系膜后方的筋膜间隙沿这一分界线进入，在这个间隙紧贴降、乙结肠系膜及直肠系膜固有筋膜层实施解剖游离，可防盆自主神经、输尿管的损伤及无血化解剖。根据外科解剖层面连续性特点，向头尾侧延伸可以快捷、顺利地完成锐性游离降乙结肠后外侧及直肠系膜周围。（2）更确切的高位肠系膜下血管的结扎。在处理镜下肠系膜下血管，操作完全在直视下进行，实施高位结扎、离断肠系膜下血管可安全而准确。（3）更便捷的行直肠中下段周围游离［4］。开腹术腹膜返折以下的直肠游离很难在直视下进行，而腔镜的局部视野放大效应可在直视下便捷游离直肠周围系膜间隙，切断骶骨直肠筋膜，游离直肠下段达盆底肌。从技术上分析，TME的理想选择是腔镜。LTME当前已在国内一些医院常规开展，但尚不能取代开腹术成为标准术式。究其原因，LTME需术者同时具备娴熟腔镜操作技术及丰富的结直肠手术解剖经验。LTME医师的技术水平、临床经验与腹腔镜结直肠手术学习曲线阶段的长短相关，Schlachta等［5］报道，腹腔镜结直肠手术的学习曲线为30例，而郑民华［6］ 报道，腹腔镜结直肠手术学习曲线例为25例，笔者随熟练度的逐渐提高及手术数量的增加，手术耗时逐渐缩短，术中出血减少，与报道相一致。人们最为关心的问题是LTME肿瘤学安全性，是决定LTME能否推广应用的关键。在腔镜应用的初期，戳孔处的癌种植转移高发率使人们对LTME技术肿瘤学安全性产生疑虑。随研究深入，戳孔处癌种植多发于标本取出口，通过膜保护取标本处切口和防漏气措施，能预防戳孔处癌种植转移。很多证据证明，戳孔处癌种植转移与术者的熟练操作程度和无瘤观念有关，并非LTME技术固有的缺点［7］。在LTME中，手术疗效的关键是严格遵循无瘤操作原则，包括：（1）防戳孔种植转移。用防滑脱套管，防“烟囱效应”，尽早吸除腹腔积液，用蛋白胶封闭肿瘤浸润面，伤口保护膜保护标本取口。（2）血管离断技术。肠系膜血管处理并高位结扎离断，可尽早阻断肿瘤细胞淋巴血道转移。按照TME技术标准，离腹主动脉1 cm处切断肠系膜下动脉，可得到足够的第3站淋巴结，利于左半结肠下降，创造肠道吻合条件。（3）非触碰技术。非触碰技术是经典的肿瘤外科无瘤术。开腹术中采取器械及拉钩牵引使术野暴露，在狭小骨盆腔内很难不碰触癌肿。在腔镜下，在监视下进行操作，可严格遵守非碰触原则。（4）整块切除技术。整块切除直肠肿瘤、全直肠系膜及淋巴引流区的肠系膜及上下足够肠段，系膜筋膜囊保持完整。同时环周切缘及切除肠段两端切缘阴性。（5）应用术中结肠镜，使肿瘤远端断离部定位更准确［8］。（6）肠腔冲洗技术。在癌肿肠管远端离断前，冲洗肠腔，可使脱落癌细胞种植转移被消除。在实践中笔者认为，只要在LTME中应用以上无瘤原则，完全可以保障肿瘤学安全性，比开腹术在技术上更具优越性。LTME在直视下精确处理术中每一步骤，确保手术过程中术野干净、解剖清晰。要开展此项技术成功，术者须有比开腹术更为精确的解剖学应用知识，须掌握LTME相关解剖标志，筋膜间隙概念建立准确，分离平面的维持与入路技术掌握。LTME涉及的筋膜间隙有Toldts筋膜间隙、Denonvillier筋膜间隙、直肠侧方筋膜间隙及骶前筋膜间隙，间隙间互相延续，均是胚胎发育中腹膜壁、脏层互相融合形成的疏松结缔组织层，系膜中含丰富脂肪组织，腹膜交界与筋膜间隙在腔镜视图中呈 “黄白交界”即Toldts线，为进入正确解剖分离平面标志线，循此解剖平面分离，可达到无血分离，且重要的神经、血管不被损伤。Toldts筋膜深面的肾前筋膜与直肠固有筋膜周围的盆壁筋膜为一连续的筋膜层，深面有生殖血管、输尿管、自主神经及腹盆壁血管等。在直肠系膜后中线侧第4骶椎平面以下，直肠系膜固有筋膜与骶前筋膜粘连紧密，即形成骶骨直肠韧带，需在直视下锐性切断骶骨直肠韧带，游离直肠远端达肛管水平。笔者认为，术者须充分理解、熟练掌握这些解剖特点，才能使LTME成功完成，紧贴降乙结肠和直肠系膜固有筋膜层分离，并保持该筋膜的完整是LTME术贯彻TME概念并保护和膀胱功能的基本策略。选择和完成LTME肠道重建，是考验术者结直肠外科的技能、知识、技术、经验。癌肿位置越低，就越需术者在保存功能和肿瘤根治间把握准确，不能以肿瘤根治为借口牺牲患者的生理功能，也不能为保存功能而影响肿瘤根治原则。腔镜下，经过直肠远端充分游离，距齿状线3 cm以上的直肠癌可以完成符合肿瘤学安全原则的经腹前切除，而距齿状线3 cm以下的直肠癌要想完成符合肿瘤学安全原则的功能性切除，则是挑战术者的专业技术。LTME是腹腔镜与直肠癌TME技术相结合的产物，从理论上讲，代表直肠癌外科治疗的先进水平，只要熟练地掌握腹腔镜下结肠、直肠毗邻结构的解剖，运用规范的操作和合理的手术技巧，LTME术安全可靠、创伤小、出血少、痛苦少、恢复快，是目前治疗直肠癌的一种较为理想的方法。同时LTME能更好地遵守TME原则，能更佳地保护生理功能，有更好的根治效果，使患者术后生活质量更高。

参 考 文 献

［1］ Laurent C,Leblanc FG,ineste C,et al.Laparoscopic approach in surgical treatment of rectal cancer. Br J Surg,2007, 94（12）:1555-1561.

［2］ Tseng LN,Berends FJ,Wittich P,et al. Port-site metastases. Impact of local tissue trauma and gas leakage. Surg Endosc,1998, 12（12）: 1377-1380.

［3］ 姜金波,戴勇,何庆泗,等.直肠癌伞直肠系膜切除术及相关解剖.中国现代普通外科进展,200,11（1）:66-68,74.

［4］ 孙喜太,苏磊,李强,等.腹腔镜直肠癌根治术的相关解剖要点分析.中国微创外科杂志,2009,15（7）:589-591.

［5］ Schlachta CM,Mamazza J,SeshadriPA, et al.Defining a learning curve for laparoscopic colorectal resections.DisColonRectum,2001,44（2）:217-222.

［6］ 郑民华,李健文,陆爱国,等.腹腔镜结直肠手术的学习曲线.外科理论与实践,2002,7（3）:187-189.

［7］ El-Gazzaz G,Hull T,Hammel J,et a1.Does a laparoscopic approach affect the number of lymph nodes harvested during curative surgery for colorectal cancer？Surg Endosc,2010,24（1）:113-118.

［8］ 李围新.腹腔镜在中低位直肠癌外科治疗中的价值与评价.中国实用外科杂志,2009,29（4）:305-308.

（收稿日期：2011-09-16）